主诉

患者男性，52岁
因“阵发性胸闷、胸痛2年，加重1周”于2015年10月8日入院。

现病史

患者2年前无明显诱因出现阵发性胸闷及胸痛，疼痛位于右上腹部及胸骨后，持续约半小时，伴出汗、口周麻木。发作时伴血压升高，血压最高为150/90mmHg，服用“速效救心丸和降压药物”后，上述症状可逐渐好转。近1周上述症状发作频繁，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气。曾于当地医院行冠状动脉CT血管成像检查，提示“冠状动脉狭窄约40%”（具体不详），

既往史

既往有糖尿病病史10余年，规律应用胰岛素治疗，血糖控制良好；高血压病史2年，间断口服“替米沙坦”降压，上述症状发作时血压增高，症状缓解后血压在正常范围；浅表性胃炎病史4年余。否认吸烟及饮酒史。

初步诊断

【病例分析】 插入笔者语：一看这个主诉，难免会想到心血管方面问题，加上患者有糖尿病、高血压病史，不得不考虑冠心病可能。但患者的胸闷、胸痛性质不大像典型的心绞痛发作，但不是所有心绞痛都是典型的，所以要注意。最好是能抓到发作时的心电图，或者直接做心脏负荷试验。必要时可能还要冠脉造影，但CTA提示“冠状动脉狭窄约40%”（具体不详），似乎不支持冠心病。而患者有右上腹痛痛，似乎觉得隐隐不能排除肝胆系统疾病，比如有无胆心综合征可能？
【讨论】 气管内异物我听多了，也见过不少，胃内异物倒是头一次听闻。本来我还担心，患者虽然有胃内异物，但这个胃内异物是不是导致心绞痛的凶手，还不好说。那就只有等把它揪出来，再观察。所幸，自从“***伏法”后，江湖从此太平，这也侧面反映了我们没杀错人。 胃内异物一般有明确吞入史（但这个很难判断），根据异物嵌塞位置和时间的不同，临床表现也不同，多以上腹部疼痛不适为最主要症状，可有纳差、消化不良、粪便潜血阳性等。若异物滞留时间较长，形成溃疡灶，可有胃溃疡表现；慢性、周期性、节律性上腹痛，疼痛多在上腹部正中或偏左，疼痛性质多为钝痛、灼痛或饥饿样痛，多与进食有关。本例患者的右上腹及胸骨后疼痛可能与异物导致溃疡灶形成有关，也可能与胃内异物嵌入胃壁、胃蠕动导致异物**加重有关。 这例患者的误诊是必然的！ 因为一个这么多危险因素的中年患者，以胸闷、胸痛来就诊，常规多发病考虑肯定是冠心病，谁也不会首先考虑胃内异物，即使考虑是胃内异物，也不会贸然行胃镜检查。万一患者是冠心病呢？此时行胃镜检查的风险不能忽视。 很多时候，临床病例的多样性让我们耳目一新，这也就是临床医学的魅力所在。这就需要我们临床医生始终保持一种探究、好奇的态度来对待疾病和病人，在常规思维无效、治疗未果时应及时转变思维，可能会有意想不到的收获。

诊治经过

【病例分析】 插入笔者语：一看这个主诉，难免会想到心血管方面问题，加上患者有糖尿病、高血压病史，不得不考虑冠心病可能。但患者的胸闷、胸痛性质不大像典型的心绞痛发作，但不是所有心绞痛都是典型的，所以要注意。最好是能抓到发作时的心电图，或者直接做心脏负荷试验。必要时可能还要冠脉造影，但CTA提示“冠状动脉狭窄约40%”（具体不详），似乎不支持冠心病。而患者有右上腹痛痛，似乎觉得隐隐不能排除肝胆系统疾病，比如有无胆心综合征可能？
【讨论】 气管内异物我听多了，也见过不少，胃内异物倒是头一次听闻。本来我还担心，患者虽然有胃内异物，但这个胃内异物是不是导致心绞痛的凶手，还不好说。那就只有等把它揪出来，再观察。所幸，自从“***伏法”后，江湖从此太平，这也侧面反映了我们没杀错人。 胃内异物一般有明确吞入史（但这个很难判断），根据异物嵌塞位置和时间的不同，临床表现也不同，多以上腹部疼痛不适为最主要症状，可有纳差、消化不良、粪便潜血阳性等。若异物滞留时间较长，形成溃疡灶，可有胃溃疡表现；慢性、周期性、节律性上腹痛，疼痛多在上腹部正中或偏左，疼痛性质多为钝痛、灼痛或饥饿样痛，多与进食有关。本例患者的右上腹及胸骨后疼痛可能与异物导致溃疡灶形成有关，也可能与胃内异物嵌入胃壁、胃蠕动导致异物**加重有关。 这例患者的误诊是必然的！ 因为一个这么多危险因素的中年患者，以胸闷、胸痛来就诊，常规多发病考虑肯定是冠心病，谁也不会首先考虑胃内异物，即使考虑是胃内异物，也不会贸然行胃镜检查。万一患者是冠心病呢？此时行胃镜检查的风险不能忽视。 很多时候，临床病例的多样性让我们耳目一新，这也就是临床医学的魅力所在。这就需要我们临床医生始终保持一种探究、好奇的态度来对待疾病和病人，在常规思维无效、治疗未果时应及时转变思维，可能会有意想不到的收获。

【病例分析】 插入笔者语：一看这个主诉，难免会想到心血管方面问题，加上患者有糖尿病、高血压病史，不得不考虑冠心病可能。但患者的胸闷、胸痛性质不大像典型的心绞痛发作，但不是所有心绞痛都是典型的，所以要注意。最好是能抓到发作时的心电图，或者直接做心脏负荷试验。必要时可能还要冠脉造影，但CTA提示“冠状动脉狭窄约40%”（具体不详），似乎不支持冠心病。而患者有右上腹痛痛，似乎觉得隐隐不能排除肝胆系统疾病，比如有无胆心综合征可能？
【讨论】 气管内异物我听多了，也见过不少，胃内异物倒是头一次听闻。本来我还担心，患者虽然有胃内异物，但这个胃内异物是不是导致心绞痛的凶手，还不好说。那就只有等把它揪出来，再观察。所幸，自从“***伏法”后，江湖从此太平，这也侧面反映了我们没杀错人。 胃内异物一般有明确吞入史（但这个很难判断），根据异物嵌塞位置和时间的不同，临床表现也不同，多以上腹部疼痛不适为最主要症状，可有纳差、消化不良、粪便潜血阳性等。若异物滞留时间较长，形成溃疡灶，可有胃溃疡表现；慢性、周期性、节律性上腹痛，疼痛多在上腹部正中或偏左，疼痛性质多为钝痛、灼痛或饥饿样痛，多与进食有关。本例患者的右上腹及胸骨后疼痛可能与异物导致溃疡灶形成有关，也可能与胃内异物嵌入胃壁、胃蠕动导致异物**加重有关。 这例患者的误诊是必然的！ 因为一个这么多危险因素的中年患者，以胸闷、胸痛来就诊，常规多发病考虑肯定是冠心病，谁也不会首先考虑胃内异物，即使考虑是胃内异物，也不会贸然行胃镜检查。万一患者是冠心病呢？此时行胃镜检查的风险不能忽视。 很多时候，临床病例的多样性让我们耳目一新，这也就是临床医学的魅力所在。这就需要我们临床医生始终保持一种探究、好奇的态度来对待疾病和病人，在常规思维无效、治疗未果时应及时转变思维，可能会有意想不到的收获。