主诉

患者女，45岁。
以“要求牙周检查和治疗，并解决上前牙‘黑三角’问题”为主诉于2013—05—20到北京大学口腔医学院·口腔医院牙周科就诊。

现病史

患者曾于2年前接受654456牙周翻瓣手术，定期进行牙周维护，刷牙3次/d，使用牙线及牙缝刷，目前无刷牙出血、明显口臭及牙齿松动等。

既往史

患者全身状况良好，无过敏史及长期服用药物史，否认吸烟史。

查体

口腔卫生尚好，菌斑、软垢少，牙石+～++；个别牙龈轻度红肿，出血指数（bleedingindex，BI）为1～3，654456牙龈退缩明显；全口探诊深度（probedepth，PD）3～5mm，附着丧失，根分叉病变（furcationinvolvement，FI）个别1～2度，无松动；7缺失，1先天缺失，双侧第一磨牙近中关系。高位笑线，前牙I度深覆盖，211牙冠呈尖圆形，牙龈退缩约1.3mm，龈**缺失，属MillerIII类.邻面根颈部可见“黑三角”（图1）。a上前牙区正面观；b上前牙区牙合面观；c上前牙区腭侧观；d患者微笑像，可见上前牙区存在“黑三角”；e上前牙区侧面观

辅助检查

根尖片示：211牙根长度尚可，牙槽骨水平吸收约占根长1/2，根尖周未见明显异常（图2）。牙周检查表见图3。

初步诊断

慢性牙周炎；211牙龈退缩+龈**缺失；上下颌牙列缺损；错牙合畸形。

诊治经过

牙周基础治疗控制炎症改变患者口腔卫生习惯（停用牙缝刷改用牙线）。全口牙周基础治疗（洁治、刮治及根面平整），为后续治疗提供有利条件。对211邻间“黑三角”的病情分析患者既往的牙周炎症导致局部软硬组织缺损，同时牙冠外形不利于维持正常龈**形态，两方面因素共同影响，导致出现“黑三角”。参考根尖片，临床初步检查即可发，患者211牙龈退缩，牙槽骨高度降低，11牙冠邻面根方接触点距牙槽嵴顶已超过7mm。同时患者牙冠呈尖圆形，近远中“拐点”更靠近牙长轴，使颈1/3处缩窄明显，难以维持良好的龈**高度和形态。针对“黑三角”问题的治疗原则通过病情分析，可明确其治疗原则：一方面应增加局部软硬组织量，另一方面需改善患牙牙冠外形。针对“黑三角”问题的治疗方案牙周膜龈手术可获得“黑三角”处的局部软组织增量。因手术需充足血供，而龈**处血供有限，拟采用带蒂结缔组织移植，冠向复位龈瓣，增加软组织量，利于重建龈**。因骨增量需另开创口采集自体骨，增加手术难度及创伤，因此暂不予考虑。正畸及修复方法可调整牙冠外形。约请正畸医生会诊，认为正畸片切法的效果有限，不建议正畸治疗。全冠修复可调整冠外形为方圆形，根向移动牙冠接触点，诱导牙龈生长成形，有利于达到理想的美学效果。因患牙为活髓牙，建议修复前进行根管治疗。综上，依据病情分析，对本例患者拟行牙周膜龈手术+全冠修复联合治疗前牙“黑三角”。治疗过程于2013年5—6月完成牙周基础治疗（口腔卫生指导、洁治、刮治及根面平整），控制牙周炎症。1.3.1牙周、牙体、修复联合治疗上前牙“黑三角”1.3.1.1牙周膜龈手术增厚龈**（1）切口：在必兰（盐酸阿替卡因肾上腺素注射液，1.7mL）局麻下，于2112唇侧做沟内切口，腭侧做半月形切口，保留龈**，并将龈**自腭侧完整翻至唇侧，彻底清创，术中测量11根方接触点与骨嵴顶距离为10mm（图4～5）。图4术区术前牙周检查表a2112唇侧做沟内切口；b腭侧做半月形切口，保留龈**；c将龈**自腭侧完整翻至唇侧；d切口腭侧观点击查看原图图5牙周膜龈手术切口（2）软组织移植：采用牙周显微器械，自23456腭侧龈缘根方3mm相应处，沿牙列方向水平切口并近远中向延展至约25mm长，制备长25mm、宽10mm的带蒂结缔组织瓣，蒂部与噎腭侧软组织相连，自其游离端截取长约10mm、宽10mm的游离结缔组织备用。通过11牙间隙将带蒂组织瓣自腭侧翻卷至唇侧，并固定于唇侧龈瓣根方组织面，以增厚龈**。将截取的游离结缔组织固定于21间龈**下方组织面（图6）。用涡轮钻处理11根面，去除污染层，用生理盐水冲洗。a自23456腭侧龈缘根方3mm相应处做水平切口；b制备带蒂结缔组织瓣，长25mm、宽10mm，蒂部与幢腭侧软组织相连；c通过11牙间隙将带蒂组织瓣自腭侧翻卷至唇侧；d将带蒂组织瓣同定于唇侧龈瓣组织面.增厚龈**；e将截取的游离结缔组织瓣置于21之间；f固定组织瓣于21间龈**下方组织面图6软组织移植（3）缝合：松弛211唇侧龈瓣，冠向悬吊，并以流动树脂固定线结于11冠中1/3处。2112龈**处间断缝合，23456腭侧供区锁扣式缝合（图7）。术后上颌戴入压膜式牙合垫，保护供区创口，压迫止血。a松弛211唇侧龈瓣，冠向悬吊并以流动树脂固定线结于11冠中1/3处，2112龈**间断缝合；b腭侧观；c供区锁扣式缝合图7术后缝合根管治疗预防牙髓感染牙周手术后4周，完成11根管治疗。修复治疗改善牙冠外形术后6周开始进行11全冠修复，期间调改临时冠外形诱导龈**塑形。至术后3个月完成最终全瓷冠修复，牙冠外形良好，呈方圆形，并根向调整牙冠接触点。效果追踪修复后2周复查，11间“黑三角”接近消失，邻间隙关闭效果基本达到；到间唇侧牙龈增厚，但仍有2～3mm高的龈**缺陷，继续观察其生长，并对患者进行定期牙周维护（图8）。修复后1年复查，11间龈**充盈良好，21间龈**充盈程度改善，但尚未完全充满，上前牙区唇侧外形轮廓丰满。患者微笑时，可见上前牙“黑三角”基本消失（图9）。a11间“黑三角”接近消失；b21间唇侧牙龈增厚，但仍存在2-3mm高的龈**缺陷；c上前牙腭侧观；d上前牙牙合面观图8修复后2周复查a上前牙区正面观，11间龈**充盈良好，21间龈**充盈程度改善，但尚未完全充满；b上前牙区牙合面观，唇侧外形轮廓丰满：c上前牙区腭侧观；d患者微笑像.“黑三角”基本消失；e上前牙区侧面观针对到间龈**欠充满的改进治疗计划约请修复科医生会诊，鉴于呈旧然牙邻面凸度不足，欲改善到间龈**充盈程度，可重行11冠修复，继续内收并调整冠外形，同时简单调改到自然牙的接触区。但患者对目前效果满意，暂无治疗意愿。