主诉

【讨论】 钙化性肌腱炎是引起肩关节疼痛及活动受限的常见原因，也是导致肩峰撞击综合征或者肩袖损伤的常见诱因之一，尤多见于岗上肌腱。其病因至今仍然有争议，Uhthoff等认为钙化物的形成与细胞所处的微环境有关，现阶段较为广泛接受的致病原因为组织缺氧。 肩胛下肌腱钙化性肌腱炎在文献中的报道并不多，可能和现阶段临床医生对其认识还不够深入有关。其诊断是在临床症状的基础上结合肩关节X线及磁共振做出的，需要与肱骨小结节骨折相鉴别。肩关节镜下探及“草莓斑”病变及病灶内的牙膏样内容物是确诊的重要手段。其治疗方法大致可以分为两类，即保守治疗及手术治疗。保守治疗包括非甾体类抗炎药物治疗，超声引导下**治疗，体外冲击波治疗及物理治疗等。手术治疗可以分为开放手术或者关节镜下手术治疗。手术治疗仅在保守治疗疗效不佳时才采用。开放手术由于创伤较大及影响术后患肢功能的恢复，目前已不作为首选治疗方案。关节镜下治疗由于手术创伤小，术后患肢功能恢复快，是手术治疗的优先选择方案。本例患者在保守治疗效果不佳的情况下，笔者选用关节镜下微创治疗的方案，取得了不错的效果。 目前有关全关节镜下清除肩胛下肌钙化灶的文献并不多，在狭窄的肩关节间隙内经关节镜下确认并切除病灶是非常具有挑战性的。在本例手术中，传统盂肱关节后入路配合患肢内旋仍然无法探及“草莓斑”病灶，只有在肩峰下间隙，配合肩峰下外侧入路可以探及病灶，结合硬膜外穿刺针定位后清除病灶。病灶内容物由于探针挠刮作用和关节镜的灌洗作用自行流出，剩余的病灶需用刨削器行小心清除，尽可能的完整清楚病灶，避免术后患者残留肩关节症状，但同时也要避免过多的切除病灶周围正常组织造成肩袖缺损。 本例由于钙化灶内容物为牙膏样质软物质，清除并没有太大困难。Arrogni等报道的病例中由于切除的病灶较大且质地坚硬，术中造成了肩胛下肌肌腱缺损，从而不得不行带线铆钉固定肩胛下肌腱术。国内姜春岩等认为术中切除钙化灶后如果造成滑囊面肩袖缺损宽度大于1.5CM，厚度超过肩袖本身二分之一应常规行肩袖修补术，但对于盂肱关节内的肩胛下肌并没有详细描述，作者认为肩胛下肌腱缺损未超过二分之一，则不必行修补术。对于术中是否常规行肩峰成形术目前学术界仍然没有统一的意见。有学者认为在术中是否进行肩峰下成型术，对患者预后无影响，因此不主张行术中肩峰下成型术，而另外一些学者持不同观点。作者认为，引起患者肩关节的疼痛的原因是多源性的，是否进行肩峰成形术需依据术中探查结果来确定，如果术中探查见肩峰下骨质及肩峰下滑囊增生，则应行肩峰成型及滑膜清理术，反之则不必形成型术。 术中探查盂肱关节是一个影响术预后的重要因素。曾有文献报道相比于单纯探查肩峰下滑囊面，术中探查盂肱关节会造成患者术后疼痛加重及恢复期延长。本例患者根据术前的肩关节X线及磁共振可以推测钙化灶的位置位于肩胛下肌腱的上部和深部，根据以往的解剖学基础，该部位是位于盂肱关节内的。因此本例术中行盂肱关节内探查，但在盂肱关节内并未探及病灶。尽管本例术中探查盂肱关节，术后并未观察到钙化灶切除不完全、继发性肩关节僵硬等常见的并发症或者不良预后。患者在术后6个月时已经能够日常生活自理及完成简单日常工作。作者认为，关节镜下盂肱关节探查对患者预后的影响仍需要进一步研究。本文报道了1例并不常见的肩胛下肌腱钙化性肌腱炎的全关节镜下手术治疗，对探索关节镜下治疗肩关节钙化性肌腱炎有一定借鉴作用。

诊治经过

入院后给予抗结核治疗及营养支持治疗1个月后，于2014年6月18日行“升主动脉置换、右半弓置换、升主动脉脓肿清除术和胸壁结核病灶清除术”。术中见心包粘连，升主动脉右侧壁及后壁增厚，**酪样坏死物质包裹（图2）。主动脉后壁距瓣环上约2.5 cm处可见一直径约1.5 cm破口，向后与假性动脉瘤相通，瘤体内可见较多干酪样坏死物质。 切除升主动脉及侧壁、后壁假性动脉瘤，并彻底清除升主动脉旁干酪样坏死物质。深低温（鼻咽温20℃），停循环，以无名动脉插管供血选择性脑灌注，将26 mm人工血管与主动脉右弓部吻合，缝合完毕后，阻断人工血管，恢复体外循环，人工血管近端与主动脉窦管交界处端端吻合。充分排气并开放循环后，心脏自动复搏。 术中标本送病理证实为结核性感染。术后2周患者出院，出院后继续抗结核治疗。随访6个月患者情况良好。

【讨论】 结核性主动脉瘤在临床上较少见，发病年龄(50±16)岁，其中88%为假性动脉瘤，且多为单发，病死率极高。国内近年文献报道少。临床表现有发热、咳嗽、盗汗和体质量下降等结核感染表现，只有结核性主动脉瘤破裂自止形成假性动脉瘤，出现临床症状如局部搏动性肿物、背痛和胸痛等，行CT或血管造影才得以确诊。 结核杆菌侵犯主动脉主要通过主动脉内膜种植、随主动脉滋养血管到达主动脉中膜或外膜或附近的结核病灶直接传染主动脉引起主动脉感染。本例考虑主动脉周围结核病灶直接侵犯主动脉可能性大。 目前治疗包括有效的抗结核治疗以及手术治疗。一旦结核性假性动脉瘤形成，出现胸、腹痛等症状，破裂速度可能相当快，随时会危及生命，因此提倡尽早手术，减少死亡。手术方式包括人工血管原位重建、解剖外旁路重建或血管修补术，手术成功的关键是尽快阻断瘤体两端的主动脉，以避免瘤体破裂引起致命性的大出血。 近年来，随着腔内血管技术的发展，有报道显示覆膜支架腔内置入可成功治疗结核性腹主动脉假性动脉瘤。作为一种结核性主动脉假性动脉瘤破裂的抢救措施，对于高龄、一般情况差和难以耐受手术的患者，覆膜支架腔内置入术是一种较好的选择。术后充分引流很关键。本例术中采用自心底到横窦置引流管，主动脉后壁放置抗结核药物，防止术后二次感染。 临床医师应该认识到该病有潜在的致命危险，特别是在结核病活动期，尽早完善血管造影等检查，尽早诊断是成功治疗的关键。临床怀疑本病时应及早采取抗结核治疗，一旦发现有动脉瘤形成，尽快手术治疗。