主诉

例1，男，13岁。
例2，男，9岁9个月
20个月前无明显诱因出现左足背第一跖骨处肿胀，无明显疼痛，不伴放射，无发热。行走后疼痛略有加重，休息可稍减轻，未经诊治。18个月前于当地医院就诊，X线可见左足第一跖骨近干骺端溶骨破坏，基质较为均匀，内可见钙化分隔，边界清楚，皮质有破坏(图1)，局部软组织肿胀，行病灶刮除异体骨植骨术，术后病理确诊：软骨黏液样纤维瘤(后经我院会诊证实)。定期复查，术后6个月即自觉不适，复查发现植骨有吸收，未行特殊治疗。术后18个月为进一步诊治，来我院就诊。
3年前无明显诱因发现左大腿内侧肿胀，可触及包块，有压痛，不向远端放射，肢体活动不受影响。影像学表现可见左股骨近端小粗隆部位溶骨破坏，基质较均匀，边界清楚，内侧皮质缺损，向内侧软组织膨出，可见明显骨膜反应，形成软组织包块。于当地医院就诊，穿刺病理为软骨黏液样纤维瘤(后经我院会诊证实)，行手术刮除术。术后2年半复查时发现肿物复发，遂入我院就诊。骨科专科查体：左大腿前内侧可见长约250px手术瘢痕，可触及软组织包块，大小约250px×175px，边界清，质硬，不活动，有压痛。

查体

左足第一跖趾关节处稍肿胀，皮肤颜色正常，未见静脉曲张，局部可触及软组织包块，边界不清，质硬，有压痛。CT检查：左足第一跖骨溶骨性破坏，病灶内基质均匀，未见明显钙化灶，边界清楚，有硬化缘。病灶被分隔呈多个囊腔，皮质有膨胀，部分区域有皮质破坏，无明显骨膜反应，皮质外可见局灶性软组织包块影(图2)，MRIT1加权像可见片状低信号区域，T2加权像可见第一跖骨中段混杂信号，抑脂相为高信号，病灶呈膨胀性改变，部分侵及皮质外软组织。临床考虑：肿瘤复发。行左足第一跖骨病灶刮除，取双侧髂骨植骨。
左股骨近端粗隆部溶骨破坏，基质较为均匀，出现大量气泡状分隔，皮质膨胀，并有破坏，形成较大软组织包块。CT可见髓腔内溶骨破坏并形成多个分隔，部分区域有硬化带，皮质破坏，形成巨大软组织包块。肿瘤组织软组织增强窗可见明显强化(图3)。临床考虑：肿瘤复发，且影像为侵袭性表现。

辅助检查

标本经10%中性甲醛溶液固定，石蜡包埋，3μm切片并常规HE染色，光镜观察。免疫组化采用Envision两步法，所用一抗Vimentin，CK，SMA，S-100，EMA，Ki-67，二抗购自丹麦DAKO公司。 结果 大体检查 均为刮除组织。例1：灰白碎组织一堆，大小3cm×3cm×1cm，切面灰白、实性、质软。例2：灰白色软组织一块，大小11cm×7cm×6.5cm，其中见灰白色结节2枚，直径分别为2.5cm、6cm，切面灰白质中。

诊治经过

例1，第一次手术后病理：镜下显示典型的软骨黏液样纤维瘤组织学特征：肿瘤呈分叶状结构，小叶中央部细胞稀少，为星形或梭形细胞，胞质略粉染，间质黏液样，部分呈透明软骨样，可见颗粒状钙化；小叶周边部细胞较密集，梭形，可见多核巨细胞散在分布(图4)。部分区域细胞略增大，核形态不规则，染色略深，并呈现轻度异型性(图5)，胞质丰富，嗜酸性红染，未见核分裂像。第二次手术后病理：镜下显示肿瘤组织隐约可见小叶结构，但小叶轮廓不清，部分小叶结构中央可见大片蓝染的黏液样基质(图6)，细胞梭形或星芒状，核深染，形态不规则，胞质红染；自小叶中央向周边部延伸，黏液样基质逐渐减少，代之以粉染纤维性间质，细胞数目增多，呈片状分布，细胞核大、深染，形态不规则，局灶多形性明显(图7)，可见梭形细胞增生伴多核巨细胞散在分布。
例2，2次手术病理组织形态相似。均可见明显分叶状结构，小叶内为短梭形及星芒状细胞，胞质红染，未见明显异型性，间质富含黏液，可见少量核大形态不规则的非典型细胞；小叶间可见纤细富细胞带，散在多核巨细胞分布。复发后组织局灶细胞带消失，呈现大片弥漫融合的微小叶结构(图8)，基质黏液软骨样，部分区域细胞中度异型性，细胞核大深染，形态不规则(图9)，未见核分裂象。2例均可见破坏骨质(图10)并向周围软组织内浸润生长(图11)。病理诊断：例1，例2均为软骨黏液样纤维瘤(复发)。 免疫组化 肿瘤细胞一致性表达Vimentin，部分表达S-100(图12)、CK，小叶周边表达SMA，其余标记物均阴性。Ki-67增殖指数＜2%，异型细胞均阴性。 [随访] 本组2例刮除植骨术后，分别随访35个月及9个月，未见肿瘤复发及转移。

【讨论】 临床特征 软骨黏液样纤维瘤是一种很少见的良性肿瘤，具有纤维黏液样和软骨样的细胞基质，形成分叶状结构为特征。本病发病率仅占骨肿瘤0.5%～1.0%，约占良性骨肿瘤的2%。在儿童和成人中，它分别占软骨性肿瘤的2.3%和2.4%。常累及5～30岁的年轻人，男性略多见，约为1.5∶1。可发生于任何部位，最常见部位是胫骨近端(约占30%)、股骨远端，其次为骨盆骨，尤其是髂骨，15%～31%累及手足的小管状骨。上肢极少累及。主要发生于骨髓腔内，也可有皮质旁发生，但较少见，仅见于一些散发病例。肿瘤生长缓慢，疼痛是最常见的临床症状，可持续1～2年，可伴有局部肿胀。影像学表现为一透光性的偏心性溶骨破坏，从轴位上看病灶侵袭范围一般不超过直径的2/3。短管状骨可呈现“纺锤形”骨缺损。肿瘤一般基质均匀，边界清楚，常有硬化缘。典型病变被称为“杯形缺损”。骨皮质可以被累及，并突入周围软组织。影像学呈现侵袭性甚至恶性骨肿瘤表现。本组1例发生于足，1例发生于长骨，皆表现为溶骨性破坏，复发后伴有软组织包块形成，影像学需要进一步与侵袭性或恶性肿瘤相鉴别。 病理特征 软骨黏液样纤维瘤组织学上由小叶结构组成，小叶中央细胞较稀疏，细胞呈星芒状、卵圆形或梭形，胞质嗜碱性，延伸可呈多角状。偶尔，核大小不一，染色质增粗。间质黏液样，与软骨样基质相似。小叶周边细胞丰富，细胞梭形或软骨母细胞样，伴多核巨细胞散在分布。小叶周边可见纤维组织及血管增生。粗颗粒状钙化灶较常见，多位于小叶中央。但透明软骨的出现并不常见。约3.2%的病例会出现奇异型细胞学形态：核增大，可见核内空泡，染色质浓集及多形性表现，但由于其胞质丰富，因此核浆比例并不增大，而且此种形态更易于出现在手足部位的软骨黏液样纤维瘤。 Jhala等也认为，当出现类似于低级别软骨肉瘤的细胞学特征时：如细胞多形性，核染色质丰富、形态不规则，巨大核细胞及非典型性等，应该结合整体组织学形态及临床影像学综合评估，而不能武断地诊断为恶性。Unni认为软骨黏液样纤维瘤中的这种异型性细胞是一种退变的细胞，与神经鞘瘤及放疗后的细胞改变相似，不能作为诊断恶性形态依据。而且这种核大的细胞更易见于年轻患者，如＜15岁者，且刮除后复发率更高。但也有学者认为这些显著的非典型性对预后没有意义。在笔者的另一项观察中发现，复发病例的组织形态部分含有这种非典型细胞，部分则无；而目前未复发的病例中部分亦可见非典型细胞，所以，对于这种细胞学表现的意义仍有待于大宗病例的长期观察。 本组2例是少儿，刮除植骨治疗后复发，第二次手术后病理局部仍可见软骨黏液样纤维瘤结构，但小叶结构不清晰，呈现微小叶融合状，肿瘤细胞密集、核深染，出现非典型细胞，但未见核分裂象。存在基质的显著黏液样变，浸润周围骨组织，并形成软组织包块。易误诊为软骨肉瘤，但总体组织形态符合软骨黏液样纤维瘤。高级别的软骨肉瘤细胞异型性及多形性明显，可见核分裂象，伴随软骨的分化，缺乏黏液样纤维瘤的小叶结构及细胞分布方式，也不存在黏液样纤维瘤内的梭形、星芒状细胞。复发后肿瘤极易进入软组织，故软组织内侵犯不作为恶性依据。 免疫组化及细胞遗传学特征 免疫组化显示仅表达Vimentin，大部分呈S-100阳性，阳性细胞在黏液软骨样区域表达显著，但在小叶周边细胞密集区往往阴性，小叶周边处细胞表达SMA。对软骨黏液样纤维瘤细胞的遗传学研究发现6号染色体最常发生异常，常涉及6p23-25，6q12-15及6q23-27。Inv(6)(p25q13)与t(6；9)(q25；q22)的重排或单独存在或与其它核型异常并存。 鉴别诊断 1.原发性软骨肉瘤：主要与软骨肉瘤伴黏液变相鉴别。影像学表现为皮质膨胀、侵蚀，破坏，病变界限不清，边缘模糊，呈云絮状密度，可见伴软组织侵犯。组织学上，软骨肉瘤伴黏液样变时，黏液区内细胞稀少，但大部分仍可见明确分化的软骨小叶结构；即使在III级软骨肉瘤，没有明确的软骨小叶结构，也仍可见软骨基质形成。软骨肉瘤少见多核巨细胞，组织学II级以上往往细胞异型性明显。 2.软骨母细胞瘤：存在14%～18%复发率，因此软骨黏液样纤维瘤发生于不典型部位时需与软骨母细胞瘤鉴别。软骨母细胞瘤发生于骺端，组织学为软骨母细胞密集排列呈铺路石状，可见格子样钙化，多核巨细胞散在分布，不呈现软骨黏液样纤维瘤中特征的小叶结构及星芒状细胞形态。软骨母细胞瘤的原发及复发病例未见类似软骨黏液样纤维瘤中的异型性细胞出现。 治疗及预后 由于软骨黏液样纤维瘤大部分为Enneking2或3期，扩大刮除术是软骨黏液样纤维瘤理想的治疗方案。相对刮除而言，大块切除的远期复发率降低，但可能会影响患者肢体功能。刮除后会有大约13%～22%的复发率。Rahimi统计：复发的14例中，11例在2年内复发，且均为＜15岁的患者。本组2例年初次手术年龄均不足12岁，术后2年半即复发，因此考虑在年轻患者复发的进程可能存在加速倾向。 该病恶变罕见，即使复发，预后也很好。目前，多采用刮除植骨。不主张进行放疗，放疗后有肉瘤变的风险。文献报道软骨黏液样纤维瘤的恶性转化多发生于放疗后，可表现为放疗后数年出现高恶性肿瘤，如纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤。关于软骨黏液样纤维瘤的自发性恶性转化，目前报道较少，大部分观点认为其初始诊断的准确性仍有待于商榷，因此在实际诊断工作中应警惕勿将黏液样软骨肉瘤诊为软骨黏液样纤维瘤。本病尚未见转移的报道。 软骨黏液样纤维瘤恶变几率很低，对于复发的病例，虽然影像学呈现恶性骨肿瘤表现，且病理组织学上呈现肉瘤样形态，但生物学行为上仍然是良性肿瘤，应该避免过度治疗。本病还须与软骨肉瘤等恶性肿瘤进行鉴别，避免出现过度诊断而导致治疗不当。