主诉

产妇，28岁

查体

54kg。

辅助检查

RBC2.8×1012/L，Hb90g/L，Pit181×109/L，WBC12.8×109/L；凝血指标正常；BP119/86mmHg，HR96次/分，SpO298%。

诊治经过

术中发现宫腔内有一不全纵隔3cm×10cm，部分断裂，活动性出血明显，子宫收缩欠佳，遂切除纵隔缝合止血。同时行右颈内静脉穿刺置入深静脉导管输液，置管过程顺利。术中失血约1500ml，输注红细胞悬液400ml，复方氯化钠1000ml，羟乙基淀粉1000ml。术后2d拔出深静脉导管。术后4d，RBC2.8×1012/L，Hb85g/L，Pit313×109/L，WBC5.5×109/L。术后7d产妇诉右颈部不适，深静脉置管处稍肿，轻压痛，彩超显示右颈静脉主干血栓形成，颈静脉内见絮状等回声填充，等回声长约7cm，探头加压该段血管不被压扁，可探及侧支循环血流。凝血指标无异常，给予复方丹参片改善循环，继续抗炎治疗，嘱其避免剧烈活动。术后10d产妇自觉右颈部症状缓解后出院。术后19d产妇因胸闷不适入院，BP88/55mmHg，HR106次/分，RR30次/分，SpO299%，神清，精神高度紧张，右颈部深压痛，遂给予吸氧，1h后症状缓解。急查心肌酶谱、肌钙蛋白、D二聚体、动脉血气、凝血功能和ECG均正常。彩超显示肺动脉高压（轻度）、左胸腔少量积液、右颈静脉血栓。产妇检查结果及临床症状不支持肺栓塞，继续服用复方丹参片，3d后症状消失出院。

诊断结果

急症入院行剖宫产。

【讨论】 孕妇妊娠期血栓发生率为2‰，其中20%为动脉血栓，80%为静脉血栓；静脉血栓中80%为深静脉血栓，20%为肺栓塞。剖宫产术后深静脉血栓发生率为5%o。孕妇深静脉血栓最常发生于左下肢，特别是髂静脉和股静脉，而颈静脉较少见。导致深静脉血栓形成的原因有：（1）静脉血管内皮的损害；（2）血液流变学的改变，包括血黏度升高，血流方式异常（层流转为湍流、涡流）；（3）血液成分改变所致高凝状态（白细胞、凝血因子、血小板升高、纤维蛋白原增加，纤维蛋白溶解活性降低）。妊娠期和产后深静脉血栓形成发生率高，其原因是妊娠时胎盘产生大量雌激素（足月时达最高峰），雌激素促进肝脏产生各种凝血因子（如凝血因子VII、VIII、X以及vWF等），同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝状态，产后血液处于高凝状态可使胎盘剥离后迅速止血，不致发生产后大出血。本例产妇剖宫产手术前后为中度贫血，术后机体出现应激反应，血小板增加（约为术前2倍）加重了高凝状态；产后卧床休息，高脂高蛋白营养饮食，使血黏度升高，血流滞缓；因术中出血多，行颈静脉导管置入输血，穿刺直接造成血管内皮损伤，释放炎性介质，激活外源性凝血途径，抑制活化蛋白C（APC）的形成，**纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）的产生，造成凝血-抗凝-纤溶系统功能异常，最终导致颈静脉血栓形成。静脉血栓的诊断可采用静脉造影、彩超或CT等。超声检查可以显示深静脉置管和拔管后内膜改变，有无血栓形成及血流变化，对有血栓形成高风险者且行深静脉置管的患者如能常规做血管彩超检查，有利于临床的早期诊断、治疗及并发症的预防。静脉血栓一旦脱落，造成肺动脉栓塞的风险非常大，必须视情况选择抗凝、溶栓或介入治疗等，严密观测病情，与患者交代风险，术后随访。本例产妇发现颈静脉血栓后，积极采用抗凝及其他辅助治疗，最后颈静脉血栓稳定钙化，未出现严重并发症。