主诉

患者男，78岁

现病史

【 一般资料】 患者男性，31岁
【 主诉】 因间断腹部不适20余天、间断黑便4d，于2014年2月18日入院。
【 现病史】 患者于20余天前无明显诱因出现腹部胀痛，自觉发热（未测体温），无咳嗽、咳痰，自行口服扑热息痛后上述症状好转，未进一步诊治；10d前腹胀症状加重，就诊于当地医院消化科，发现HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性，HBVDNA定量4.29×106拷贝/ml，腹部CT提示慢性肝损害，门静脉系统未见异常（图1)，胃镜提示食管静脉曲张，考虑乙型肝炎肝硬化，给予保肝及对症治疗。4d前于当地医院住院过程中无明显诱因出现暗红色血便，量约800ml，伴有腹痛，给予止血及对症治疗，当日行全腹部增强CT发现门静脉及左右分支内血栓形成（图2），请介入科会诊考虑患者需行止血治疗，无法行急诊溶栓治疗，给予止血及保肝治疗4d后患者未再出现黑便，但腹胀痛加重，为求进一步治疗PVT及腹胀痛转入本院。
【 既往病史】 既往否认高血压、心脏病、糖尿病病史，饮酒史10年，20g/d。
【 入院查体】 生命体征正常，面色晦暗，皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝脏，前胸部可见数枚蜘蛛痣，心、肺查体未见异常。腹部膨隆，腹肌紧张上腹部压痛、反跳痛阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。
【 辅助检查】 外院：上腹部CT平扫：（1）肝右后叶上段改变，不除外慢性肝损害或囊肿；（2）腹腔少量积液。胃镜：食管静脉曲张（轻度）；慢性浅表麋烂性胃炎。HBVDNA定量：4.29×106拷贝/ml。全腹CT平扫+增强：门静脉主干及左右分支内血栓形成、腹水、胆囊炎。本院：腹部彩超：慢性肝损害声像，门静脉主干栓子形成，腹腔积液。血常规：白细胞33.85×109/L，中性粒细胞百分比0.79，红细胞3.84×1012/L，血红蛋白127g/L，血小板83×109/L。凝血常规：凝血酶原时间（PT）20.8s，国际标准化比值（INR）1.82，凝血酶原活动度（PTA）41％。肝功能：胆碱酯酶1557U/L，白蛋白25.3g/L，TBil61.3umol/L，DBil31.6umol/L。腹腔穿刺液检查：蛋白11.89g/L，葡萄糖9.36mmol/L，Rivalta实验阴性，白细胞950×106/L，红细胞81600×106/L，多核0.42，单核0.58。乳酸脱氢酶（腹水）426U/L。 
【 临床诊断】 乙型肝炎肝硬化失代偿期、上消化道出血、急性PTV形成、自发性腹膜炎。
【 治疗经过】 入院后给予保肝、止血、抗病毒、抗感染及其他对症治疗，行骨髓穿刺及活组织检查排除血液系统疾病，同时定期腹部影像学观察PVT变化经上述治疗，患者一般状态明显改善，腹胀痛缓解，尿量增多，黄疸消退，化验血常规白细胞及中性粒细胞百分比明显降低，腹水感染得到控制。入院后第10天复查腹部彩超发现腹水减少，门静脉主干血栓形成后部分再通，门静脉左右分支血栓消失。第12天复查血常规白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常，PTA上升至54％，办理出院。出院1个月后复查腹部彩超，门静脉血栓完全消失。

查体

一般情况好，心肺功能正常，检查化验结果未见异常

诊治经过

患者入麻醉准备室后，麻醉护士开放右侧上肢静脉通路，给予患者鼻导管吸氧，监测BP、ECG、HR、SpO2等。1.2方法患者取仰卧位，双臂自然放于体侧，肩下垫一**垫，头偏向健侧，充分显露患侧颈部便于穿刺。常规消毒穿刺部位，取锁骨中点放置探头，采用美国SonoSite公司生产的S-NERVE型便携式超声仪，凸型探头频率为7～12MHz的高频超声进行锁骨上臂丛神经扫描，可见到呈低回声（黑色）的神经束5或6根，在探头的外方进针，在超声监视下进针到神经丛，麻醉护士回抽无血后注射局麻药0.5%罗哌卡因20ml。患者生命体征平稳，主诉无不适。1.3注药后观察注药后麻醉护士巡察，发现注药后20min患者突出现胸闷、呼吸急促、四肢及面部肌肉颤搐、BP升高至162/105mmHg、HR112、SpO288%。立即上报麻醉医生，同时组织经抢救。2抢救2.1开放气道给氧在出现毒性反应最初症状时，吸尽患者口腔内的分泌物，双手托起下颌、肩下垫一软枕，头部后仰，开放气道，面罩加压给氧,给予高流量的氧气吸入，提升患者动脉血氧分压。2.2遵医嘱用药积极配合麻醉医生进行抢救，遵医嘱静脉滴注咪唑安定3mg，同时快速建立第二支静脉通道，静脉推注20%脂肪乳剂，脂肪乳剂首剂为1ml/kg，3min后重复1次，再予0.25ml·kg-1·min-1维持。患者2min后抽搐停止，自主呼吸恢复，15min后生命体征稳定，给予持续吸氧。3护理3.1注射局麻药的护理3.1.1局麻药注射前麻醉护士应准备好抢救药物及抢救设备，且保证设备的良好运作。患者入麻醉准备室后麻醉护士应建立通畅的静脉通路，一般常规开放为四肢静脉，重大手术常需多条通道，必要时协助麻醉医生行颈内静脉、锁骨上、下静脉、股静脉进行穿刺。保证急救药物能有效进入患者体内，及时发挥药效。3.1.2局麻药注射中、后在注射局麻药的过程中，麻醉护士应仔细询问患者有无胸闷、头晕、眼花、耳鸣、舌麻等不适感。密切观察病情且监测生命体征，生命体征的改变是患者对疾病的应激反应和身体机能障碍的表现，它与病情转归紧密相关。通过麻醉护士的观察和监测，能客观地反映出患者机体的内在活动，并能为医生制定正确的治疗方案提供依据。3.2发生不良反应，及时对症处理3.2.1呼吸和循环系统的支持持续给氧，稳定控制并调节吸入氧浓度，以升高动脉血氧分压。若患者牙关紧闭则放入口咽通气道以防止舌后坠，利于氧气有效进入体内并进行气体交换，必要时配合麻醉医生进行气管插管。维持血流动力学的平衡，根据病情补充液体，维持血压、脉率的正常。3.2.2抽搐护理当抽搐发作时用压舌板缠上纱布放于上下臼齿之间，以免咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。四肢抽搐不可用暴力牵拉，以防止肌肉拉伤或发生骨折。常使用约束带限制患者四肢活动，防止谵妄、昏迷、躁动等患者因意识不清或其他原因而发生坠床、撞伤、抓伤等危险。3.2.3心理护理由于局麻药中毒发作时无明显先兆且迅速意识丧失、抽搐，当患者意识恢复后极度恐惧，麻醉护士要选择适当的语言来安抚患者，言语要亲切举止要文雅，减轻患者心理上的压力，树立信心。3.2.4调节室温，注意保暖患者进入麻醉准备室后，由于麻醉过程中体表面积暴露大，时间过长，会导致体温下降。保持恒定的室温是非常重要的。抢救过程中体温的管理对于患者呼吸恢复，意识转清、生命体征平稳具有很大的影响。

【既往病史】 患者无特殊病史，无药物过敏史。