【病案介绍】
主诉
患者×××，女，18岁，学生，因“反复四肢、眼睑浮肿伴关节痛2月，加重1周”于2000年1月19日入院。
患者因“反复四肢、眼睑浮肿1年，加重伴尿量减少5天”于2001年2月再次入院。
现病史
2月前，无明显诱因出现四肢、眼睑浮肿，伴腰酸痛，手指、肘、膝关节胀痛，不伴发热，咳嗽，尿频，尿急，血尿等，到当地医院就诊，查小便常规示尿蛋白(3+)，血压正常，肾功正常，诊断为肾病综合征，给予青霉素（剂量不详）及强的松60mgQd，服强的松3天后因胃部不适改为30mgBid。10天后复查小便常规：尿蛋白(3+)，RBC(3+)。1月前到我院门诊，查小便：蛋白(+)，RBC(+)；血生化：Alb34.9g/l。诊断为“慢性肾炎”，予“雷公藤多甙、强的松（剂量同前）”症状缓解，浮肿消失。1周前受凉后再次出现浮肿、关节疼痛、尿蛋白(3+)，尿RBC(2+)，遂入我院治疗。
入院前5天患者出现腹泻，为稀水样便，7-10次/天，伴有发热、无恶心、呕吐、呕血等，体温最高达38.9℃，自服黄连素好转。此后浮肿加重，伴有颜面部红斑，恶心、呕吐，小便量减少，500-600ml/天。患者第一次住院期间予强的松60mgQd,潘生丁75mgtid,CTX0.8givgtt,每月一次。3月前患者因体型过胖停用强的松。CTX输满8次(总量6.4g)。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：20/11mmHg
：Kpa，慢性病容，神志清楚，满月脸，皮肤巩膜无黄染，无皮疹。咽红，扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣。心律78次/分，律齐，未闻及杂音。腹部（-）。双肾区无扣痛，双下肢中度凹陷性水肿。
：T38.5℃，P120次/分，R25次/分，BP195/140mmHg，急性病容，满月脸，颜面部红斑，双肺呼吸音粗，未闻及干湿鸣，心脏(-)，腹软，无压痛反跳痛，肠鸣活跃。双肾区无叩痛。双下肢重度水肿。
：血常规：WBC2.5×109/L,RBC2.6×1012/L,Hb85g/L,PLT204×109/L血生化：Alb29.8g/L,BUN8.4mmol/L,Crea102.9umol/L，血脂正常；尿常规：pH6.0,蛋白3+,RBC3+,24小时尿蛋白定量：3.56g/L(共1400ml)；双肾B超：无明显异常
：尿常规：pH6.0,蛋白3+,RBC+,WBC+，24小时尿蛋白定量：3.79g/L；血生化：BUN14.2mmol/L,Crea760.4umol/L,Alb20.5g/L,K+6.4mmol/l,CO215.6
病例来源：爱爱医
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全部评论
1. 有无伴随症状及相关阴性症状：有无尿量改变、夜尿增多等；脱发、口腔溃疡、光敏感、皮疹（鉴别是否为系统性红斑狼疮）；腹痛、血便、出血性皮疹（鉴别过敏性紫癜肾炎）；是否患有乙型肝炎 2. 诊断为“肾病综合征”，诊断依据：尿蛋白〉3.5g/24h，血浆白蛋白<30g/l，水肿 鉴别诊断：考虑引起NS的原因为： ① 系统性红斑狼疮：患者有多关节肿痛，肾脏损害，血液系统受损 ② 过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，可有关节痛，血尿及蛋白尿，但有皮疹、可有腹痛、血便等 ③ 乙型肝炎肾脏损害：可出现关节炎、全血细胞下降及尿改变，但有肝大、蜘蛛痣、肝脏、消化道症状等表现。 ④ 原发性肾小球疾病 3. 还需要做的检查：血清免疫学检查，血沉，必要时肾脏穿刺活检 4. 治疗原则： ① 激素：强的松标准疗程。严重时可采用大剂量激素冲击治疗 ② 细胞毒药物：CTX，霉酚酸酯，环孢素 ③ 抗凝药物：潘生丁、阿司匹林等 ④ 避免诱发SLE活动的因素 5. 第二次入院的诊断：系统性红斑狼疮，狼疮肾炎，急性肾功能衰竭，高钾血症 6. 病情加重的可能因素： ① 激素维持时间不够，擅自停药 ② 受凉、腹泻 ③ 日晒、药物(青霉素、磺胺、避孕药等)、预防接种 ④ 劳累 7. 治理原则： ① 急诊透析 ② 激素冲击治疗 ③ 细胞毒性药物冲击治疗 ④ 抗凝药物 ⑤ 抗感染 8. 急诊透析的指针： ① 急性肺水肿 ② 高钾血症，血钾在6.5mmol/L以上 ③ 高分解代谢状态，血尿素氮每天可升高10.1—17.9mmol/L(30—50mg/dl)，血肌酐每天升高176.8umol/L(2mg/dl)或以上。 ④无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上 ⑤二氧化碳结合力<13mmol/L ⑥血尿素氮21.4mmol/L—28.6mmol/L或血肌酐>442umol/L ⑦少尿2天以上，并伴有：体液过多(如眼结膜水肿、胸腔积液心音呈奔马律或中心静脉压高于正常)、持续呕吐、烦躁或嗜睡、血钾6mmol/L以上、心电图疑有高钾图形等任何一种情况者。 当尿素氮不超过17.9mmol/L(50mg/dl)，血肌酐渐降至354umol/L(4mg/dl)以下并稳定在此水平，临床一般情况明显改善者可试暂停透析观察，病情稳定后停止透析。
第一次 1.还需要问饮食史.尿量.月经. 2.初步诊断:1.慢性肾炎 2.肾衰 鉴别诊断:??????? 3.离子. CT. 肾功 4.补液.利尿.抗炎.
希望各位会员踊跃参加哦，有加分的！