【 一般资料】
患者男性,62岁。
【 主诉】
因行走不稳2年、言语不清1年、右眼睑痉挛4个月,于2014年2月入我院神经科。
【 现病史】
患者2012年4月无明显诱因突然出现行走不稳、步基宽,走路易向右侧偏斜,伴视物成双、视物模糊,站立时有明确的头晕症状,卧位时减轻,无恶心、呕吐,无视物旋转,无饮水呛咳、吞咽困难、言语不清,无肢体麻木、无力等症状与体征。就诊于当地医院,按“脑血管病”治疗21d(具体方案不详),出院后继续服用阿司匹林、维拉帕米、银杏叶,上述症状部分缓解,仍步基宽、动作迟缓、右手书写笨拙。2013年3月14日无明显诱因头晕症状加重,行走不稳,步距小、步基宽,说话笨拙,自觉舌不灵活,偶有饮水呛咳,无吞咽困难,无视物旋转,无肢体麻木、乏力。再次至当地医院就诊,头部MRI显示延髓腹侧稍长T1、长T2信号,FLAIR成像高信号,增强后病灶未见异常强化(图1),考虑“陈旧性腔隙性梗死”,“输液”治疗2周(具体方案不详),症状无好转。2013年10月逐渐出现右眼不自主挤眼,双腿不耐疲劳,平地仅能行走200m;2013年12月双手明显失灵,以至于持筷夹菜不稳,家属述其睡眠时鼾声重,说话笨拙症状逐渐加重。当地医院再次行MRI检查显示延髓腹侧长T2信号。2014年2月13日至我院神经科门诊就诊,体格检查:言语模糊,右眼不自主挤眼,眼球水平运动稍差,双手指鼻试验略差,行走缓慢,步基宽,站立不稳,Romberg征阳性,遂以“共济失调待查”收入院。患者自发病以来,无发热、感冒、腹泻史,否认口眼干燥、口腔溃疡、光过敏、皮疹、雷诺现象等,进食尚可,大小便正常,体重无变化。
【 既往病史】
高血压病史2年,近期未服用降压药。精原细胞瘤病史30年。否认糖尿病、否认药物和食物过敏史,否认明确毒物接触史。饮酒30年(500g/d),现已戒酒。否认吸烟史。
【 家族病史】
其父有脑出血病史、其母有精神异常病史。
【 查体】
入院后体格检查体温36.7℃,脉搏82次/min,呼吸18次/min,血压135/83mmHg(1mmHg=0.133kPa)。左足内侧有一6cm瘢痕;左足内侧见4cm×2cm大小肿物,无压痛,边界清楚,活动度可。神志清楚、构音障碍,记忆力、计算力差,对答切题。双眼水平活动略差,右眼睑痉挛,双眼垂直眼震伴旋转成分,腭肌阵挛,其余脑神经检查未见异常。四肢肌力、肌张力正常,四肢腱反射减低;双侧掌颌反射、Babinski征阳性;双侧小腿下2/3**觉、右膝关节下音叉振动觉减退;双侧指鼻试验欠稳准,快复轮替动作慢,跟⁃膝⁃胫试验正常,Romberg征阳性。步基宽、步距小,直线行走不能。脑膜**征阴性
【 实验室检查】
血常规,血红蛋白171 g/L(120 ~ 160 g/L),其余各项指标正常;血清总胆固醇6.20 mmol/L(2.85 ~ 5.70 mmol/L)、甘油三酯 3.84 mmol/L(0.45 ~ 1.70 mmol/L)、高密度脂蛋白胆固醇0.92 mmol/L(0.93 ~ 1.81 mmol/L)、低密度脂蛋白胆固醇3.66 mmol/L(2.07 ~ 3.63 mmol/L);乳酸1.88 mmol/L(0.50 ~ 1.60 mmol/L)。红细胞沉降率、肾功能试验、血糖、甲状腺功能试验、血清同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12均于正常值范围。临床免疫学检测,血清超敏C?反应蛋白(hs?CRP)3.86 mg/L(< 3 mg/L)、类风湿因子(RF) 21.90 IU/ml( < 20 IU/ml); 抗核抗体(ANA)谱中rRNP 抗体呈弱阳性,为29( < 15),血清免疫固定电泳,IgG、IgA、IgM,补体C3、C4,抗内因子抗体均于正常值范围。肿瘤标志物检测神经元特异性烯醇化酶(NSE)19.60 ng/ml(< 16.30 ng/ml)、癌胚抗原(CEA)5.19 ng/ml(< 5 ng/ml)、糖类抗原242(CA242)20.80 U/ml(< 20 U/ml)、组织多肽特异性抗原(TPSA)84.14 U/L(< 80 U/L), 而甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原19?9(CA19?9)、细胞角蛋白19片段(Cyfra21?1)、磷状细胞癌抗原、糖类抗原72?4、糖类抗原15?3、胃泌素、抗Hu、Yo、Ri抗体均呈阴性。腰椎穿刺脑脊液压力80 mm H2O(1 mm H2O =9.81×10 ? 3 kPa,80 ~ 180 mm H2O),无色、透明,常规、细胞学、寡克隆区带、抗神经节苷脂抗体均无异常;蛋白定量0.69 g/L(0.15 ~ 0.45 g/L)、IgG 0.08 g/L(0.01 ~ 0.04 g/L)。
全部评论
运动神经元病,肌萎缩侧索硬化
脑血管造影 注意帕金森病综合征
资料详细,期待免疫学追查,学习了!
考虑神经肌肉接头疾病
这个病比较复杂,各位同仁有没有考虑肌病的可能性呢
可以作为病例介绍,完善全身检查,比如追踪精元细胞瘤,脑血管造影,脑代谢方面检查,脑脊液等;染色体及基因检测等。 当然这些得明确谁给钱!个人觉得应该是国家
是啊,写得很仔细。通常认为正规大医院治疗效果不好,为什么不试试是不是颈椎肌肉损伤呢?做颈椎肌肉群放松**,应该效果不错的
学写了,,写的好仔细啊,好好的病例。
沒查颈椎MR?脊髓型颈椎病可能
沒查颈椎MR?脊髓型颈椎病可能
疑为少阴寒邪盛引起的。
期待免疫一套的追查 这个病情真复杂 高手同仁多发言呀