主诉

患者男性，20岁
高热、咳嗽21天

现病史

患者21天前受凉后出现畏寒、发热、咽痛，体温39.8℃，伴有大汗，轻度咳嗽、咳痰。发热第3天，外院门诊查WBC4.7×109/L,中性粒细胞45%.患者被诊断为上呼吸道感染，予抗感染治疗1周，症状无任何缓解。发热第9天X线胸片未见异常，外院查血沉35mm/1h,C反应蛋白40mg/L.阿齐霉素和头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗7天无效。复查胸片显示双下肺纹理增多（图1）。胸部CT平扫显示两肺弥漫性磨玻璃影。外院诊断为病毒性肺炎，应用利巴韦林和左氧氟沙星抗感染治疗1周，体温无缓解。患者既往体健。

查体

体温39.6℃，双下肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

初步诊断

发热原因待查

【实验室及辅助检查】 支原体、衣原体、军团菌、结核杆菌等抗体均阴性，艾滋病、流感、巨细胞、麻疹等病毒抗体均阴性。类风湿因子（RF）、抗核抗体谱（ANAs）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）等均阴性。3次痰找抗酸杆菌均阴性，纯蛋白衍生物（PPD）试验阴性。复查胸部CT显示两肺弥漫性磨玻璃影（图2），同时行高分辨率CT（HRCT）显示两肺均匀分布大小一致的粟粒结节影。诊断为急性粟粒性肺结核（AMPT）。转结核病防止所，经四联抗结核治疗2周，患者体温降至正常。
【讨论】 AMPT临床呈急重症经过，首发症状以全身中毒症状为主，呼吸道症状相对轻微，胸部往往无阳性体征，痰找结核菌和结核菌素试验（PPD）常为阴性，临床医师很难想到AMPT,必须及时行影像学检查才能明确诊断。AMPT影像学有特殊的表现和演变规律。早期胸片可正常或仅为肺纹理增重，因为此时粟粒灶很小，尚不能在胸片上显示，或者因摄片质量不高而影响诊断；少数患者可能在胸片上尚未出现改变就已死亡。大约在病程的两周左右，胸片和胸部CT上开始出现大小、密度和分布“三均匀”的粟粒状高密度阴影，直径2mm左右。胸部CT的表现早于胸片，诊断的准确性也较高。因此早期胸片“正常”不能否定AMPT的可能（如本例患者）。对于长期发热、正规抗感染治疗无效，胸片显示肺纹理增粗，或中下肺有少许细小斑点影的病例，要特别警惕AMPT的可能，需要动态观察胸片变化或行胸部CT检查，以减少误诊和漏诊。有时普通的胸部CT扫描难以分辨AMPT早期的细小粟粒病灶。我们对本病例同时行HRCT扫描，显示“三均匀”的弥漫性粟粒影。胸部CT的意义在于当临床高度怀疑AMPT而胸片阴性时，能够早期发现肺部病变。而HRCT比常规CT增加了对比度，能够显示出肺内细微病变的结构，从而把AMPT与其他肺部弥漫性病变区别开。因此，HRCT是早期诊断AMPT的重要方法。