主诉

患者男性，70岁

既往史

因“反复双下肢皮肤紫癜8年，尿检异常伴血肌酐升高3年余，加重1月余”两次入院。第一次住院：2002和2003年，患者两度出现双下肢散在皮肤出血点，压之不褪色，5天后消退。2007年1月，患者情绪激动后步态不稳，无意识障碍，血压220/110mmHg，头颅CT示脑梗塞，尿蛋白和隐血（＋），血肌酐（Cr）1.47mg/dl，予降压治疗，血压控制平稳（130/70mmHg）。2007年9月，患者双下肢轻度浮肿，尿蛋白及隐血2+，血Cr1.7mg/dl，补体C30.5g/L，C40.1g/L，未治疗。2010年5月，患者浮肿加重，尿量减至500ml/d，于2010年5月入院。病程中患者夜尿4次/晚，无不规则发热及关节痛。1986年发现乙肝“小三阳”，肝酶正常，病毒无**，未治疗。1991年十二指肠球部溃疡出血，已愈。患者长期睡眠差，精神焦虑，间断服用***。

查体

T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：170/100mmHg
脉氧92%。面部轻度浮肿，贫血貌，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，双下肺呼吸音减低，未闻及干湿音。心律齐，心尖区可闻及2/6级舒张期杂音。腹膨隆，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢中度浮肿，四肢关节无异常。
尿蛋白6.19g/24h，尿沉渣红细胞（RBC）375万/ml（多形型）。肾脏B超（LK/RK）98×46×48/97×43×48mm，皮质回声正常，髓质回声增加。血红蛋白（HGB）8.3g/dl，网织红细胞2%，白细胞（WBC）6200/mm3，血小板（PLT）19.7万/mm3。空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖12mmol/L，糖化血红蛋白6.1%。白蛋白（ALB）32.7g/L，球蛋白27.7g/L，肝功能正常。尿素氮（BUN）36.8mg/dl，Cr2.55mg/dl，尿酸（UA）363umol/L，电解质正常。自身抗体阴性，补体正常，乙肝表面抗原（HBsAg）、核心抗体（HBcAb）、e抗体（HBeAb）阳性，乙肝DNA及丙肝抗体和RNA阴性，类风湿因子（RF）两次分别为5330IU/ml和4970IU/ml，免疫球蛋白（Ig）M为5.12g/L，冷球蛋白389.7mg/L。免疫固定电泳示κ型IgM单克隆免疫球蛋白条带。骨髓细胞学检查正常。肝胆胰脾超声正常。
尿蛋白6.48g/24h，尿沉渣RBC1070万/ml（多形型），C312.90mg/L，α2-m3.98mg/L，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）酶77.3u/g·Cr，视黄醇结合蛋白28.4mg/L，尿溶菌酶＜0.5mg/L，尿浓缩功能320mOsm/Kg·H2O。HGB6.4g/dl，WBC8700/mm3，PLT22.7万/mm3。C反应蛋白1mg/L。ALB33.5g/L，球蛋白27.7g/L，肝功能正常，血脂正常。BUN61.4mg/dl，Cr4.96mg/dl，UA692μmol/L，电解质正常。乳酸脱氢酶337U/L，磷酸肌酸激酶74U/L，磷酸肌酸激酶同工酶4U/L。空腹血糖6.68mmol/L，餐后2小时血糖11mmol/L，糖化血红蛋白5.2%。自身抗体、可提取核抗原多肽及抗心磷脂抗体阴性，IgG7.88g/L，IgM3.42g/L，IgA1.8g/L，C31.0g/L，C40.129g/L。RF4820IU/ml，冷球蛋白1606mg/L，免疫固定电泳亦见κ型IgM单克隆免疫球蛋白条带。淋巴细胞CD4+352/μl，CD8+594/μl，CD20+85/μl，CD19+85/μl。尿游离κ轻链136.51mg/L，尿游离λ轻链95.48mg/L，κ/λ1.43，尿本周蛋白阴性。血游离κ轻链120.88mg/L，血游离λ轻链76.65mg/L，κ/λ为1.58。HBsAg、HBcAb、HBeAb阳性，乙肝DNA及丙肝抗体和RNA阴性。

辅助检查

胸、腹CT示双下肺间质性炎症伴部分萎陷，纵隔无肿大淋巴结；有腹水，腹部无肿大淋巴结。心脏超声示主动脉硬化，左室壁增厚，二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，左室舒张功能减低，左室射血分数62%，肺动脉高压（收缩压42.2mmHg）伴相对性三尖瓣反流，少量心包积液。脑磁共振成像示老年性脑萎缩，脑干多发陈旧性腔隙性梗塞。眼底检查示黄斑区色素紊乱，视网膜出血，动静脉比例1：2，动脉硬化程度2级。血管超声示双下肢动脉粥样硬化斑块形成，双肾血管未见血栓。泌尿系超声双肾105×46/95×47mm，皮质回声正常，髓质回声增加。骨髓细胞学检查示成熟浆细胞1.5%。骨髓活检组织学检查示骨髓造血活跃，浆细胞轻度增多（5%），免疫组化CD138约5%（＋），κ、λ、CD79a均散在（＋）。

【肾脏病理】 光镜下，20个肾小球中2个球性废弃，1处阶段纤维细胞性小新月体，余正切肾小球体积增大，分叶状，系膜细胞明显增多，见多处系膜溶解，肾小球内皮细胞增殖明显，部分致毛细血管袢狭小，脏层上皮细胞肿胀明显、颗粒变性，阶段囊壁增厚、分层，壁层上皮细胞增生。高碘酸/乌洛托品银-马松染色（PASM-Masson）示少量系膜区、内皮下嗜复红物沉积，阶段外周袢“双轨”。多灶性肾小管萎缩、基膜增厚，未萎缩的肾小管基膜亦增厚，见小管再生及小管炎。间质单个核细胞浸润，数处小灶性聚集。髓质区间质纤维化（＋＋）。小动脉弹力层增厚、分层，阶段透明变性。冰冻切片光染色肾小球IgG++、IgM+、C3++，弥漫分布，呈颗粒状沉积于外周袢。肾组织荧光染色游离κ轻链++、游离λ轻链++，弥漫分布，呈颗粒状沉积于外周袢，肾小管、肾血管壁均阴性。肾组织HBsAg、HBeAg、HBcAg均阴性。
光镜下除可见肾小球体积增大、分叶状、系膜细胞明显增多，还可观察到内皮细胞弥漫增殖、肿胀伴袢内浸润细胞；除系膜区及内皮下的嗜复红物沉积，还可见袢内血栓。电镜下，肾小球毛细血管袢腔内充满增殖的内皮细胞、浸润的单核细胞和中性粒细胞，有的浸润细胞侵入内皮下，多处内皮下区域增宽、疏松，见高密度的电子致密物呈小团块状或不连续性分布，上皮侧无电子致密物沉积（图4）。多处外周袢基膜分层，内见插入，基膜内见电子致密物。足突广泛性融合增宽。
【诊断及治疗随访】 第一次出院时，患者被诊断为膜增生性肾小球肾炎，慢性乙型病毒性肝炎，2型糖尿病。予霉酚酸酯胶囊0.5g/d联合雷公藤多苷片60mg/d诱导，间断红细胞生成素纠正贫血及降压治疗，尿蛋白波动于0.96～2.05g/24h，尿沉渣红细胞计数波动于80万/ml左右，血Cr稳定为2mg/dl左右，HGB稳定于10g/dl左右。第二次住院2011年1月20日，患者因丙氨酸氨基转移酶（ALT）升至91U/L，自行停用霉酚酸酯胶囊及雷公藤多苷，加用保肝药物，肝酶恢复正常。2011年3月，患者血Cr升至3.33mg/dl，浮肿加重，尿量减至600ml/d，体重1个月内增加5kg，于2010年4月第二次入院。
【诊断分析】 患者老年男性，病程8年，临床多系统损害，肾脏损害表现为肾炎综合征，大量镜下血尿伴大量蛋白尿，血肌酐（Cr）升高，血压高，肾外有皮肤紫癜及贫血。初次住院首先考虑诊断继发性肾脏病，在完善相关检查后，排除抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎、过敏性紫癜性肾炎和狼疮性肾炎等。患者贫血较重，免疫固定电泳见单克隆免疫球蛋白条带，但无淋巴结肿大，血、尿游离轻链阴性，骨髓细胞学和组织学检查无异常，肾组织轻链染色阴性，诊断多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症和慢性淋巴细胞白血病等依据不足。患者冷球蛋白轻度升高，类风湿因子（RF）高滴度阳性，IgM升高，但丙型肝炎病毒（HCV）抗体和RNA均阴性，诊断HCV相关冷球蛋白血症依据也不足。出院后按膜增生性肾小球肾炎予免疫抑制剂治疗，近2年病情稳定。患者在停用免疫抑制剂3个月后病情进展迅速，蛋白尿和血尿明显增多，肾功能恶化，冷球蛋白升高达1606mg/L。复阅病理片，我们发现一些不同于单纯膜增生性肾小球肾炎的特点：①光镜下除肾小球体积增大、分叶状、系膜细胞明显增多外，还可见内皮细胞弥漫增殖、肿胀伴袢内浸润细胞；②除系膜区及内皮下嗜复红物沉积，还可见袢内血栓；③电镜下肾小球毛细血管袢腔内充满增殖的内皮细胞，内皮下区域增宽、疏松，高密度电子致密物呈小团块状或不连续性分布。结合患者有皮肤紫癜、冷球蛋白升高、RF高滴度阳性，修正诊断为冷球蛋白血症肾损害。
【最后诊断及治疗转归】 患者本次出院诊断为冷球蛋白血症，冷球蛋白血症肾损害，慢性乙型病毒性肝炎，2型糖尿病。在本次入院时，患者尿量600ml/d，顽固性高血压，血Cr达4.96mg/dl，大量蛋白尿及镜下血尿，贫血重。经连续血液净化等对症治疗后，尿量增至1000ml/d，浮肿减轻。但持续大量镜下血尿、冷球蛋白及RF高滴度阳性，予甲泼尼龙250mg、250mg、500mg治疗三次，双重滤过血浆置换（DFPP）三次，冷球蛋白及RF水平下降，尿蛋白减少，血Cr下降。治疗中出现血糖升高，加用口服降糖药后控制良好；乙肝病毒**，加用抗病毒治疗。出院半月随访，血Cr降至2.7mg/dl，乙肝病毒无**。但患者高龄，长期焦虑，因既往反复十二指肠溃疡出血，担心激素及免疫抑制剂的不良反应，自行停用激素，拒用环磷酰胺（CTX）。2月后浮肿再次加重，血Cr升高，进入维持性血液透析治疗。
【讨论】 冷球蛋白血症肾损害的临床病理特点冷球蛋白血症是一种系统性小血管炎，常合并肾外多系统损害，典型表现为“皮肤紫癜、乏力、关节炎”三联征，还可合并慢性肝损害、周围神经病变、间质性肺炎、内分泌紊乱和弥漫性血管炎，淋巴组织和肝组织恶性肿瘤少见。与HCV相关冷球蛋白血症相比，非HCV相关冷球蛋白血症肾损害研究甚少。除镜下血尿外，该类患者75%表现为肾病范围蛋白尿，80%伴高血压，85%可进展为肾功能不全，肾脏损害较HCV相关冷球蛋白血症更严重。HCV与非HCV相关冷球蛋白血症肾脏病理均表现为膜增生性肾小球肾炎，以Ⅰ型膜增生性病变最常见，典型病理特征为肾小球毛细血管袢内见冷球蛋白“栓子”，常伴单核细胞和中性粒细胞浸润，但也有部分患者未见大量冷球蛋白“栓子”。约30%患者可伴中小动脉病变。免疫荧光证实，肾小球毛细血管袢沉积物与冷球蛋白成分一致，通常是IgM和IgG，且IgM常伴κ轻链沉积。电镜下内皮侧可见大量电子致密物，有时凸向管腔，形成毛细血管袢腔内栓子。电子致密物为直径约30nm的管状结构，或呈束状曲线样，横切面则呈轮状改变。非HCV相关冷球蛋白血症肾外损害主要表现为皮肤血管炎，16%~70%患者RF阳性。本患者以皮肤紫癜为首发表现，在排除ANCA相关性血管炎、过敏性紫癜和系统性红斑狼疮等常见皮肤紫癜疾病后，未重视患者有冷球蛋白血症、高水平RF及IgM升高等情况，在随访中也未及时复查。因此，临床医师应加强对冷球蛋白血症肾损害这种少见疾病的认识。本患者出现冷球蛋白血症的病因本患者明确诊断为冷球蛋白血症肾损害，因不能行冷球蛋白免疫固定电泳，暂未明确冷球蛋白类型。根据患者RF高滴度伴IgM升高、免疫固定电泳示κ型IgM单克隆免疫球蛋白条带、肾组织免疫荧光同时存在IgG和IgM沉积，考虑Ⅱ型冷球蛋白血症可能性大。导致冷球蛋白血症常见疾病有淋巴组织增生性疾病（如多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症和慢性淋巴细胞白血病等）、感染（如HCV感染）及自身免疫性疾病等。本患者HCV阴性，虽有乙型肝炎病史，但乙型肝炎病毒DNA持续阴性，曾有肝酶升高，但短期护肝治疗后即恢复正常，不支持感染相关的冷球蛋白血症。本患者为老年男性，自身抗体阴性，也不支持自身免疫性疾病。老年男性，贫血严重伴血IgM升高，免疫固定电泳κ型IgM单克隆免疫球蛋白条带，但无淋巴结肿大，血、尿游离轻链及肾组织轻链染色均阴性，骨髓细胞及组织学检查浆细胞仅轻度增多，目前诊断多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症和慢性淋巴细胞白血病等需淋巴组织增生性疾病的依据不足。