糖皮质激素应用的艺术
殷******8其他医务者
更新时间：2016-12-26 15:32
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【病案介绍】
主诉
患者，男性，30岁，体重70kg，计算机行业。
患者，男性，52岁，体重75kg，公务员
患者，女性，22岁
患者，男性，50岁，体重60kg，医生。
感冒后高热、呼吸困难进行性加重、发绀、干咳、无脓痰，全身肌肉酸痛。
咳嗽、胸闷3周余，伴高热
干咳4个月，活动后气促3个月
干咳2年，伴发热气促4个月
既往史
既往体健。
既往患巨球蛋白血症，长期皮质激素治疗6个月，否认肺部疾病史
曾查痰结核杆菌（＋），经反复抗痨治疗症状反复。饲养鸽子多年，每次接触鸽子症状加重。
查体
体温40°C，呼吸急促，发绀，两肺呼吸音粗。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿音。既往体健。CT示两肺多发小结节，小囊肿。动脉血气PaO2：64mmHg；肺功能FEV1%：67%；血清球蛋白49g/L↑，γ－球蛋白28.2%↑，M蛋白（－）。胸腔镜肺活检病理提示：淋巴细胞间质性肺炎（LIP）。
辅助检查
动脉血气PaO2：55mmHg；血常规：血红蛋白122g/L,红细胞4.23×1012/L，白细胞6.7×109/L，中性95.88%淋巴3.13%；G试验：43.48pg/ml；血沉：41mm/h；痰菌：正常菌群×2次；TB（－）；未见真菌生长。胸部CT示两肺弥漫性毛玻璃影（图2a）。
【诊治过程】
初步诊断
结合患者症状体征，考虑诊断为“多发性肌炎伴间质性肺病”
诊治经过
给予激素治疗，甲泼尼龙起始剂量160mgbid静滴×3d,随后甲泼尼龙120mgbid静滴×3d、80mgbid静滴×3d、40mgbid静滴×3d、40mgqd静滴×7d,32mgqd口服×30d，出院随访，以后逐月减量5mg，直至停药。治疗后30天复查胸部CT病灶明显吸收（图1b），治疗11月后随访胸部CT病灶基本吸收完全。其他合并用药如下。①莫西沙星：考虑难以排除感染，同时预防可能的继发感染；②胃黏膜保护剂：防止应激性溃疡发生；③N－乙酰半胱氨酸：抗氧化治疗；④解热镇痛药物；⑤高流量吸氧；⑥其他对症和免疫支持。
给予卡泊芬净＋磺胺甲唑＋甲泼尼龙160mgqd静滴，体温当日降至正常，激素逐渐减量，治疗30天后复查胸部CT病灶吸收明显，治疗3个月复查胸部CT病灶完全吸收。
给予甲泼尼龙80mgqd静滴×14d，减量至40mgqd静滴×7d，加用硫唑嘌呤，以后甲泼尼龙改为**40mgqd口服治疗，1个月后复查胸部CT示病灶明显吸收。随访中激素逐渐减量至停药，总疗程20个月，复查CT病灶完全吸收，随访7年无复发（图3c）。病例4——肺结核合并饲鸽者肺
给予抗痨＋激素治疗：帕司烟肼、利福喷汀，甲泼尼龙80mgqd×15d，症状明显缓解，维持抗痨方案激素逐渐减量，治疗后17天复查胸部CT示病灶明显吸收；随访5个月复查CT病灶大部分吸收。
诊断结果
重症肺炎（肺孢子菌和曲霉菌感染可能）；原发性巨球蛋白血症。
LIP。
结合患者病史、症状及体征临床诊断：Ⅲ型肺结核合并饲鸽者肺。
【其他】
【病例1】
【入院检查】
胸部CT示两肺弥漫性间质性浸润（图1a），动脉血气提示严重低氧血症，肌酸激酶增高明显，其他器官检查未见明显异常。
【病例2】
【初步治疗】
***拉宁，头孢吡肟，阿奇霉素、美罗培南，哌拉西林，更昔洛韦静滴，伏立康唑口服；激素治疗（甲泼尼龙80mgqd静滴）；丙种球蛋白静滴。病情持续进展，体温不退，呼吸困难加重。
【病例分析】
免疫力低下人群是肺孢子菌易感人群，病情往往进展迅速，需及时进行经验性治疗。卡泊芬净可能同时覆盖卡肺孢子菌和曲霉菌，可作为首选抗真菌药物，联合糖皮质激素可快速控制炎症反应。病例3——淋巴细胞间质性肺炎
肺结核合并饲鸽者肺理论上治疗存在矛盾，此时抗痨药与激素并用，一方面可快速显效，另一方面也可降低激素应用风险。
【病例3】
【病例4】
【体检】
肺部未闻及明显干湿音。胸部CT示：两肺多发磨玻璃、斑片状影，伴空洞，中上肺为主。
病例来源：爱爱医
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全部评论
在大剂量抗生素的前提下，适量使用激素类药物。疗效是很满意的。