主诉

患者，男，60岁。
因鼻痛、鼻塞伴头痛3个月于20l0年1月7日就诊我科。

现病史

患者3个月前逐渐出现鼻梁F部疼痛，持续性鼻塞，伴有明显的左侧头痛，夜间加重，需服止痛药才能短暂入睡。无发热，无流脓涕和鼻出血。双眼无视朦、复视。患者既往有30余年糖尿病史，5年前因糖尿病肾病在我院接受了肾移植手术，术后长期服用免疫抑制剂，环孢素软胶囊50mg、1次／d，醋酸**片5mg、1次／d及胰岛素治疗。3年前因肺结核接受抗痨治疗后治愈。

查体

体格检杏：入院时体温37．2。C，发育正常，神志清楚，精神欠佳。鼻中隔前部肿胀，鼻梁无下塌，无明显压痛。双眼球活动无受限。鼻内镜F见鼻中隔黏膜前部明显肿胀，鼻咽黏膜肿胀。实验室检查：白细胞6.13×10^9／L，餐前血糖9.25mmol／L，餐后血糖11.10mmol／L。

初步诊断

①鼻中隔脓肿，②糖尿病，③肾移植术后。

诊治经过

入院后局麻下鼻内镜清理鼻中隔脓肿及鼻咽黏膜切开排脓；予头孢呋辛钠1．0，静滴，2次／d；3餐前及睡前皮下注射胰岛素10u、12U、12u、14u控制血糖；**缓释片0.25，2次／d。鼻窦CT示：双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症，左侧上颔窦内可见钙化斑，补充诊断：“真菌性鼻窦炎”。2010年01月13日，患者突然左眼视力明显下降至眼前手动，左眼球外展及上F方向活动受限。急诊眼部CT示：左侧眶尖骨质破坏，考虑“侵袭型真菌性鼻窦炎”。2010年01月15日全麻下行鼻内镜双侧全组鼻窦开放术加鼻中隔脓肿清除术，术中发现左侧上颌窦及蝶窦内容黄褐色干酪样物，后组筛窦窦内黏膜肿胀污秽，表面尚光滑。鼻中隔前部脓肿，鼻咽顶部脓肿。术后病理：黏膜慢性炎症，PASM染色未见真菌，抗酸染色阴性；窦内容物为曲霉菌。术后应用抗生素、激素药物、甲钴胺片治疗。术后～2d左眼视力略有提高达眼前指数，2d后又逐渐下降至无光感。鼻内镜检查左侧术腔黏膜肿胀，蝶窦内及近眶尖处有黄色分泌物。鼻Ⅱ因、眼眶增强CT示筛窦、蝶窦及双侧上颌窦炎，左侧上颌窦拟合并霉菌感染，鼻咽部左侧顾后及侧壁软组织增厚，伴左侧视神经管、中颅底、双侧岩尖骨质破坏，病变累及左侧球后间隙、左侧海绵窦、左侧破裂孔。鼻咽部MR示：鼻咽部右侧顶壁软组织增厚，周围组织和颅底骨质J一泛破坏，左侧筛窦、上颌窦内侧壁、海绵窦、眼眶后壁和视神经孔累及。实验室检查：鼻腔分泌物真菌培养未检出真菌；鼻分泌物细菌培养加药敏试验：革兰氏阳性杆菌，对替拉考宁、利奈唑烷敏感；血需氧菌、厌氧菌培养：无菌。血常规白细胞27．69x109／L；G试验：29．7ng／L，中性粒细胞嗜碱性磷酸酶染色：NAP积分135，NAP％为87％。于2010—01．27再次行左侧筛窦、上颌窦、蝶窦清创术加左侧视神经减压术。术后病理：左侧筛窦黏膜下层局部坏死，六铵银染色见坏死组织内有真菌菌丝浸润(图3)。术后患者头痛略有缓解，视力仍无光感，左耳流脓，伴左侧面瘫。

【治疗措施】 术后第7天开始应用注射用醋酸卡泊芬净，50mg，静滴，1次／d，1周后改用口服伏立康唑，200mg，2次／天共12周；斯沃，1.0，静滴，27欠／d，共10d，局部用稀释伏立康唑药水滴鼻。治疗6周后患者头痛逐渐缓解，无需止痛药物；左眼睑下垂、左眼外展受限及左侧面瘫未恢复；左侧鼻腔坏死样物逐渐减少，黏膜光滑。实验室检查：血常规，自细胞6.86×109／L、G试验5.0ng／L。术后8个月复查鼻安CT：左上颌窦、筛窦、蝶窦未见高密度影(图4)。术后1年复查，患者无头痛、鼻塞，左眼失明。鼻内镜检查：鼻腔黏膜右侧术腔光滑，左侧黏膜上颌窦及筛窦黏膜瘢痕化，蝶窦窦口开放。术后一直应用抗排斥药物、激素和胰岛素治疗。
【最后诊断】 ①慢性侵袭型真菌性鼻窦炎；②糖尿病；③肾移植术后。