主诉

复查胸部CT显示，尽管舌叶部分实变影改善，但其他肺叶磨玻璃影及实变影进展。纵隔淋巴结普遍增大，最大直径1.3cm。支气管镜检查、支气管肺泡灌洗及经支气管镜活检均未明确诊断。细菌、分枝杆菌和真菌培养均为阴性。虽然没有出现新的症状，但由于CT扫描显示病灶进展，因此患者进行了电视胸腔镜手术，行舌叶边缘活检。病理切片显示多处肺泡隔表面见柱状细胞(图2A)，肺泡隔周围见急性炎症表现，肺泡隔表面及肺泡腔见柱状细胞(图2B)。肺泡间亦可见成纤维细胞(图2C)。过碘酸雪夫淀粉酶染色证实，某些柱状细胞顶端可见黏液小体(图2D)。在柱状细胞集中区域进行免疫组化染色，染色结果为柱状细胞CK7阳性，但CK20、甲状腺核转录因子(TTF)-1、CDX-2、p53及MIB-1均为阴性。

现病史

【既往病史】 既往有支气管扩张病史，因反复肺炎、持续性呼吸困难及咳嗽***就诊。
【讨论】 女,57岁。因二尖瓣狭窄直视分离术后21年,心悸1年多,加重一月入院。临床诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄直视分离术后重度狭窄，三尖瓣重度反流，心房颤动，心功能Ⅲ级。于2006年12月14日在全身麻醉体外循环下，采用St.Jude27号和31号机械瓣膜分别行二尖瓣和三尖瓣置换术。出院前彩色超声心动图提示：二尖瓣位、三尖瓣位机械瓣稳定，瓣叶活动好，瓣周无异常。三尖瓣口前向血流稍加快，最大流速(V)为1.2m／s。出院后3个月患者一般情况良好，国际标准比率(INR)复查分别为：1.15(2006年12月17日)，1.03(2006年12月21日),1.43(2006年12月29日),1.55(2007年2月2日)和2.02(2007年3月23日)。患者于出院后第4个月出现胸闷、气紧、咳嗽。胸部x线片和胸部B型超声波检查发现右胸腔积液。曾在当地医院住院治疗，行3次胸腔抽液，胸腔液为清亮的草黄色漏出液，好转后出院。出院后第5个月再次出现上述症状，来我院就诊并收入院。复查彩色超声心动图(2007年5月11日)提示：二尖瓣、三尖瓣位机械瓣稳定，瓣叶活动好，瓣周未见异常回声附着；三尖瓣口前向血流加速，Vmax=2．04m／s。住院后再次复查彩色超声心动图(2007年5月30日)提示：二尖瓣位人工机械瓣功能正常，三尖瓣位机械瓣功能障碍，瓣叶活动明显受限，三尖瓣口前向血流束明显变窄(图1)，Vmax=2．5m／s，压力梯度(PG)一25mmHg，有效瓣口面积约为0．8cm2，瓣口上方探及少量反流，Vmax=2．3m／s，PG一22mmHg。于2007年6月7日再次在体外循环下行外科手术治疗。术中见三尖瓣位机械瓣右室面2／3周径有血栓形成，影响瓣叶活动，行血栓清除术。术后第1d静脉给予潘生丁20mgq6h第2d给予华法林2．5mg。术后患者恢复顺利，心脏超声心动图提示：人工机械瓣膜活动良好。患者出院后每2周～1个月返院随访1次，INR控制在1．6～2．2之间。
由于右心腔为低压腔、血流速度较慢，因此，三尖瓣置换术后更易发生血栓。Shapira等提出，三尖瓣置换术后抗凝强度应该高于二尖瓣置换术后，INR值控制在3.5～4.0水平。而Alsoufi等则认为双瓣膜加三尖瓣置换术后的抗凝强度与左心瓣膜置换术后的抗凝强度一样即可，调整INR值在2．5～3．5间。我们采用控制INR为1．6～2．2的抗凝强度。该患者于二尖瓣和三尖瓣置换术后第2d晚上开始口服华法林，其抗凝强度一直偏低(INR1．03～1.55)，术后第3个月时尽管INR值已达到2．02，但估计此时患者三尖瓣部位机械瓣附近已有微血栓形成。Senning等”。认为心瓣膜置换术后12min即可有微血拴在瓣膜表面形成，3～4个月达高峰。因此，一旦手术后外科性出血停止应尽早开始抗凝治疗。为避免三尖瓣机械瓣置换术后血栓形成，术后应尽早开始抗凝治疗，及时调整抗凝强度，使INR值尽快达到适当的水平。双瓣膜置换术后，通常两个瓣叶都累及时才出现临床症状口]。该患者在双瓣膜置换术后、出院前彩色超声心动图提示：三尖瓣口前向血流稍加快，Vmax=1．2m／s，此时瓣叶活动好。于术后5个月再次出现临床症状时，彩色超声心动图提示：三尖瓣口前向血流加速，Vmax=2．04m／s，此时三尖瓣瓣叶活动仍然良好。20d后(2007年5月30日)再次复查彩色超声心动图提示：三尖瓣口前向血流束明显变窄，Vmax=2．6m／s，PG一25mmHg，三尖瓣瓣叶活动明显受限。根据该患者术后3次心脏彩色超声心动图复查三尖瓣口前向血流速度变化情况，可认为三尖瓣口前向血流速率的改变与人工瓣膜活动功能存在着一定的关系，即可通过Vmax增加间接地反应三尖瓣机械瓣活动障碍的可能。我们认为，三尖瓣机械瓣置换术后应尽早开始抗凝治疗；及时加强和调整术后抗凝强度，使INR值尽快达到适当的水平；术后复查彩色超声心动图十分重要，若出现瓣口前向血流速度Vmax增大，应警惕瓣膜血栓形成的可能，一旦出现瓣叶活动障碍，应及时行手术治疗。

查体

复查胸部CT显示，尽管舌叶部分实变影改善，但其他肺叶磨玻璃影及实变影进展。纵隔淋巴结普遍增大，最大直径1.3cm。支气管镜检查、支气管肺泡灌洗及经支气管镜活检均未明确诊断。细菌、分枝杆菌和真菌培养均为阴性。虽然没有出现新的症状，但由于CT扫描显示病灶进展，因此患者进行了电视胸腔镜手术，行舌叶边缘活检。病理切片显示多处肺泡隔表面见柱状细胞(图2A)，肺泡隔周围见急性炎症表现，肺泡隔表面及肺泡腔见柱状细胞(图2B)。肺泡间亦可见成纤维细胞(图2C)。过碘酸雪夫淀粉酶染色证实，某些柱状细胞顶端可见黏液小体(图2D)。在柱状细胞集中区域进行免疫组化染色，染色结果为柱状细胞CK7阳性，但CK20、甲状腺核转录因子(TTF)-1、CDX-2、p53及MIB-1均为阴性。

诊断结果

复查胸部CT显示，尽管舌叶部分实变影改善，但其他肺叶磨玻璃影及实变影进展。纵隔淋巴结普遍增大，最大直径1.3cm。支气管镜检查、支气管肺泡灌洗及经支气管镜活检均未明确诊断。细菌、分枝杆菌和真菌培养均为阴性。虽然没有出现新的症状，但由于CT扫描显示病灶进展，因此患者进行了电视胸腔镜手术，行舌叶边缘活检。病理切片显示多处肺泡隔表面见柱状细胞(图2A)，肺泡隔周围见急性炎症表现，肺泡隔表面及肺泡腔见柱状细胞(图2B)。肺泡间亦可见成纤维细胞(图2C)。过碘酸雪夫淀粉酶染色证实，某些柱状细胞顶端可见黏液小体(图2D)。在柱状细胞集中区域进行免疫组化染色，染色结果为柱状细胞CK7阳性，但CK20、甲状腺核转录因子(TTF)-1、CDX-2、p53及MIB-1均为阴性。

【既往病史】 既往有支气管扩张病史，因反复肺炎、持续性呼吸困难及咳嗽***就诊。
【讨论】 女,57岁。因二尖瓣狭窄直视分离术后21年,心悸1年多,加重一月入院。临床诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄直视分离术后重度狭窄，三尖瓣重度反流，心房颤动，心功能Ⅲ级。于2006年12月14日在全身麻醉体外循环下，采用St.Jude27号和31号机械瓣膜分别行二尖瓣和三尖瓣置换术。出院前彩色超声心动图提示：二尖瓣位、三尖瓣位机械瓣稳定，瓣叶活动好，瓣周无异常。三尖瓣口前向血流稍加快，最大流速(V)为1.2m／s。出院后3个月患者一般情况良好，国际标准比率(INR)复查分别为：1.15(2006年12月17日)，1.03(2006年12月21日),1.43(2006年12月29日),1.55(2007年2月2日)和2.02(2007年3月23日)。患者于出院后第4个月出现胸闷、气紧、咳嗽。胸部x线片和胸部B型超声波检查发现右胸腔积液。曾在当地医院住院治疗，行3次胸腔抽液，胸腔液为清亮的草黄色漏出液，好转后出院。出院后第5个月再次出现上述症状，来我院就诊并收入院。复查彩色超声心动图(2007年5月11日)提示：二尖瓣、三尖瓣位机械瓣稳定，瓣叶活动好，瓣周未见异常回声附着；三尖瓣口前向血流加速，Vmax=2．04m／s。住院后再次复查彩色超声心动图(2007年5月30日)提示：二尖瓣位人工机械瓣功能正常，三尖瓣位机械瓣功能障碍，瓣叶活动明显受限，三尖瓣口前向血流束明显变窄(图1)，Vmax=2．5m／s，压力梯度(PG)一25mmHg，有效瓣口面积约为0．8cm2，瓣口上方探及少量反流，Vmax=2．3m／s，PG一22mmHg。于2007年6月7日再次在体外循环下行外科手术治疗。术中见三尖瓣位机械瓣右室面2／3周径有血栓形成，影响瓣叶活动，行血栓清除术。术后第1d静脉给予潘生丁20mgq6h第2d给予华法林2．5mg。术后患者恢复顺利，心脏超声心动图提示：人工机械瓣膜活动良好。患者出院后每2周～1个月返院随访1次，INR控制在1．6～2．2之间。
由于右心腔为低压腔、血流速度较慢，因此，三尖瓣置换术后更易发生血栓。Shapira等提出，三尖瓣置换术后抗凝强度应该高于二尖瓣置换术后，INR值控制在3.5～4.0水平。而Alsoufi等则认为双瓣膜加三尖瓣置换术后的抗凝强度与左心瓣膜置换术后的抗凝强度一样即可，调整INR值在2．5～3．5间。我们采用控制INR为1．6～2．2的抗凝强度。该患者于二尖瓣和三尖瓣置换术后第2d晚上开始口服华法林，其抗凝强度一直偏低(INR1．03～1.55)，术后第3个月时尽管INR值已达到2．02，但估计此时患者三尖瓣部位机械瓣附近已有微血栓形成。Senning等”。认为心瓣膜置换术后12min即可有微血拴在瓣膜表面形成，3～4个月达高峰。因此，一旦手术后外科性出血停止应尽早开始抗凝治疗。为避免三尖瓣机械瓣置换术后血栓形成，术后应尽早开始抗凝治疗，及时调整抗凝强度，使INR值尽快达到适当的水平。双瓣膜置换术后，通常两个瓣叶都累及时才出现临床症状口]。该患者在双瓣膜置换术后、出院前彩色超声心动图提示：三尖瓣口前向血流稍加快，Vmax=1．2m／s，此时瓣叶活动好。于术后5个月再次出现临床症状时，彩色超声心动图提示：三尖瓣口前向血流加速，Vmax=2．04m／s，此时三尖瓣瓣叶活动仍然良好。20d后(2007年5月30日)再次复查彩色超声心动图提示：三尖瓣口前向血流束明显变窄，Vmax=2．6m／s，PG一25mmHg，三尖瓣瓣叶活动明显受限。根据该患者术后3次心脏彩色超声心动图复查三尖瓣口前向血流速度变化情况，可认为三尖瓣口前向血流速率的改变与人工瓣膜活动功能存在着一定的关系，即可通过Vmax增加间接地反应三尖瓣机械瓣活动障碍的可能。我们认为，三尖瓣机械瓣置换术后应尽早开始抗凝治疗；及时加强和调整术后抗凝强度，使INR值尽快达到适当的水平；术后复查彩色超声心动图十分重要，若出现瓣口前向血流速度Vmax增大，应警惕瓣膜血栓形成的可能，一旦出现瓣叶活动障碍，应及时行手术治疗。