主诉

男性，23岁，
主因查体发现HBsAg阳性4年入院

现病史

患者于4年前查体发现HBsAg、HBeAg阳性，肝功能正常，无临床不适。后每3月复查肝功能均正常，HBeAg始终阳性，HBVDNA定量持续在106~107copies/ml之间，未进行任何治疗。此次为进一步客观了解肝脏损伤情况而入院。患者平素体健，否认其他系统疾病，无吸烟饮酒嗜好。

查体

T：36.4℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：12/8mmHg
kPa，发育正常，营养中等，全身皮肤无黄染，未见皮疹、蜘蛛痣及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，扁桃体不大，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干湿哕音。心界叩诊不大，心律72次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，未见肝脏，双下肢未见水肿。

辅助检查

入院时肝功能ALT34U/L，AST28U/L，GGT37U/L，AKP76U/L，TP80.4g/L，ALB43g/L，TBIL13.4umol/L,DBIL9.3umol/L,CHE8369U/L;皿常规YVBC6.7×109/1．，RBC4.38×1012/L，HB14.8g/L，PLT236×109/L;血清HBV标志物HBsAg、HBeAg和HBcAb阳性，HBVDNA定量5.9×l07copies/ml;血清抗-HAV、抗-HCV、抗-HDV、抗-HEV、抗-HIV均阴性；腹部彩超：肝脏形态大小正常，表面光滑，实质回声均匀，肝内管道结构显示清晰，CDFI示肝脏彩色血流信号未见异常。脾脏形态大小正常，包膜光滑，内回声均匀。门静脉主干直径12mm。

【家族史】 母亲为慢性乙型肝炎患者，父亲体健，HBsAg阴性。否认家族遗传性疾病。
【处理】 二、第一次查房（一）实习医师汇报病例如上。（二）住院医师本病例特点：①青年男性；②发现感染HBV4年，肝功能始终正常，HBVDNA高水平**；③有乙肝家族史，其母HBsAg阳性，考虑母婴垂直传播的可能性较大。目前诊断为慢性HBV携带者，进一步检查应包括肝脏病理学检查，以便了解肝脏的实际改变情况，以指导临床进一步治疗。（三）主治医师①根据患者发现HBsAg阳性4年，定期复查肝功能始终正常，无临床不适，血清HBeAg阳性，HBVDNA高水平**等特点，同意目前诊断为慢性HBV携带者。过去曾将这部分患者俞名为“健康携带者”，后来通过对这部分患者进行肝组织病理学检查发现仅约10%的患者肝脏表现无明显异常，故更名为“慢性无症状HBV携带者”，2005年中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会制定了《慢性乙型肝炎防止指南》，再次更改诊断名称为慢性HBV携带者，其定义为血清HBsAg和HBVDAN阳性，HBeAg或HBeAb阳性，但1年内连续随访3次以上，血消AI.T和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。目前该患者的病史、血清学指标符合慢性HBV携带者的诊断。②患者母亲为慢性乙型肝炎患者，考虑其感染途径很有可能为母婴传播。在我国大多数慢性HBV感染者是由于母婴传播所致，而围生（产）期传播是母婴传播的主要方式，多在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液而感染，感染后约90%将慢性化。③虽然患者肝功能正常，但肝脏病理检查仍是必要的。因为近年来国内外学者对这类患者肝脏病理检查发现绝大多数均存在轻度炎症，部分患者有轻度纤维化，少数纤维化明显甚至有肝硬化。因此对这类患者进行肝活检可以更客观地了解肝脏的实际损伤情况。建议安排肝穿刺检查，待结果回报后进一步判断病情并指导治疗方案。（四）副主任匿师同意主治医师的意见。新的《慢性乙型肝炎防止指南》将HBV感染第二章病毒性肝炎的自然史分为3个期，包括免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）**期，而国外学者也将其分为4期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动携带状态和再活动。免疫耐受期的特点是HBV**活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBVDNA滴度较高（>105copies/ml），血清ALT水平正常，肝组织学无明显异常。在我国免疫耐受期患者通常是围产期感染所致，耐受期可历时lo~40年，其后在目前尚不清楚的机制作用下会出现免疫清除，表现为ALrr升高，HBeAg转换，HBVDNA阴转。该患者为年轻男性，发现HBV感染后始终ALT正常，HBVDNA高水平**，因此处于免疫耐受期。耐受期HBV感染者的肝组织通常损伤不明显，但是通过大量的肝组织病理学检查发现90%患者几乎都存在轻度炎症反应，约有40%患者存在纤维化，少数纤维化程度严重，甚至有肝硬化的发生。因此对这类感染者均需要进行肝脏病理检查，以便客观评价肝损伤的程度，同意进行肝穿刺。三、第二次查房（一）住院医师患者已行肝穿刺，结果回报：肝小叶内肝细胞胞浆疏松化，嗜酸性变，小叶肉可见碎屑坏死的肝细胞，肝管区扩大，可见中等量单核细胞浸润，界板尚完整。病理诊断慢性病毒性肝炎，C2Sl，HBsAg(++)，HBcAg(+)。患者及其家属强烈要求进行抗病毒治疗，请示上级医师是否需要治疗及药物的选择。（二）主治医师患者的肝脏病理检查结果提示肝组织存在轻度炎症及轻度纤维化，根据新的慢性乙型肝炎防止指南，如ALT