主诉

　　患者，女，8个月。
2000年3月22疆因发热、拒食、皮肤黄染伴四肢皮肤脱屑lO天门诊以“先天搀毒”收入我院感染秘。

现病史

患者于2--6年3月l2日出现发热，然温38；5℃，无畏寒、寒颤，四肢及臀部出现红色粟粒疹、后渐融合秀斑片状和大片红斑，不时出现拒食，嗜缝，皮肤黄染，赴某尼童医院查蛊常规白细胞80×／i虮咀色素叼g／L，中性粒细胞45。3%，淋巴细胞50。5%，梅毒螺旋体快速血浆反应素跨片试验阳性，梅毒螺旋体抗体试验（7l阳A）阳性，拟诊“先天梅毒”转入我院。

诊治经过

诊疗结局及随访　　患几经更昔洛韦(5mg/kg)+糖皮质激素(甲基强的松龙1mg/kg)+丙种球蛋白（1周）+门冬氨酸钾镁四联疗法及支持治疗，症状逐渐好转，体温恢复正常，黄疸消退，肝、脾回缩，腹水消失。经75天的治疗患儿一般情况恢复，肝功恢复正常出院。出院3个月、6个月随访患儿发育正常，一般情况良好。未再出现发热及病情反复。

【家族史】 患儿父亲有病变，母亲提前16天剖腹产。
【处理】 　　二、第一次查厉　　（一）住院医师此患儿①亚急性起病；②皮肤、黏膜损害：肛周片状红斑肢皮肤脱屑；③中枢神经系统损害：嗜睡、精神萎靡；④其父2年前有冶游史，性。根据以上病例特点该患儿先天性梅毒诊断成立。但患儿发热、黄疸、肝脾肿大不能用先天性梅毒解释，应考虑新生儿肝炎综合征，此病可由甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒等引起，应检查除外。　　（二）主治医师同意住院医师的分析，该患儿先天性梅毒诊断成立。但患儿发热、黄疸、肝脾肿大等表现可由先天性梅毒本身引起，也可由新生儿肝炎综合征引起，其他引起黄疸的原因如生理性黄疸、新生儿溶血性黄疸及先天性胆道闭锁等，根据现有检查无支持依据。可暂时予以驱梅及保肝支持治疗，完善相关检查进一步分析。　　（三）副主任医师患儿急性起病，表现为①发热、黄疸、肝脾肿大；②皮肤、黏膜损害：肛周、臀部红斑、四肢皮肤脱屑；结合梅毒化验检查RPR、IPHA阳性，该患儿先天性梅毒诊断成立，但先天性梅毒造成严重肝损害的不多见，应考虑病毒感染导致的婴儿肝炎综合征，除常见的嗜肝病毒外，虚重点考虑肠道病毒：柯萨奇病毒、埃可病毒；EB病毒和巨细胞病毒(CMV)感染。我国育龄妇女CMV感染率60%，母婴垂直传播率27%。婴儿巨细胞病毒性肝炎是指在婴儿期（包括新生儿期）发生、由人巨细胞病毒引起的肝脏疾病，是目前我国儿科、婴儿期中最常见的一种肝脏疾病。尽早完善CMV抗体检测，必要时查CMV包pp65抗原。　　（四）主任医师该患儿先天性梅毒诊断成立。RPR、'IT’'PA均可通过胎盘，新生儿RPR滴度高于母体4倍即可诊断，如不超过4倍，可动态观察RPR变化，进一步升高也有诊断意义。患儿出现嗜睡、精神萎靡等神经症状还应想到神经梅毒的可能，但新生儿腰穿风险较大，不建议腰穿脑脊液检查。其次肝损害严重应考虑①肝炎：先排除甲、乙、丙型肝炎病毒，进一步行EB病毒和巨细胞病毒化验；②败血症：体温反复波动，建议行血培养和监测血常规，必要时调整抗生素治疗；③先天性疾病：建议行B超检查除外先天性胆道闭锁；④溶血性黄疸应以间接胆红素为主，尿胆原强阳性，故可能性小。治疗：继续母乳，行胸片检查了解双肺情况，相关化验检查，继续罗氏芬驱梅治疗，加强支持治疗和外阴皮肤护理。　　三、第二次查厉　　（一）住院医师汇报病情：入院后予以罗氏芬0.25g，静脉点滴，及肝泰乐及白蛋白等护肝支持治疗2周，症状无缓解，患儿臀部、四肢红斑渐消退，四肢皮肤脱皮，但仍发热38.5℃左右，嗜睡，黄疸进行性加深，腹部膨隆。肝功能：ALT69.60U/L，AST382.10U/L，TBIL444.25umol/L,DBIL300.96umol/L,P51.70g/L,ALB23.40g/L。甲、乙、丙等嗜肝病毒指标均阴性；单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒检查均阴性；抗巨细胞病毒IgM两次强阳性，患儿母亲抗巨细胞病毒IgM阳性；胸部X线片未见异常，腹部超声提示肝脾肿大、腹水；心脏超声未见异常。此患儿经过2周的治疗虽肛周、臀部红斑，四肢皮肤脱屑好转；但肝损害进行性加重，根据化验结果可排除甲、乙、丙等嗜肝病毒、单纯疱疹病毒，柯萨奇病毒，埃可病毒等感染。抗巨细胞病毒IgM两次强阳性，患儿母亲抗巨细胞病毒IgM阳性，故诊断巨细胞病毒肝炎明确。巨细胞病毒感染治疗一般用更昔洛韦(GCV)抗病毒治疗，但GCV抑制骨髓及损害听力的副作用，这么小的婴儿应用GCV没经验。　　（二）主治医师结合发病以来的主要症状以及化验检查结果，患儿感染了梅毒及CMV两种不同的病原体，多脏器功能损害表现更加严重，目前主要表现为发育差以及肝功能的全面损害，合并细菌感染，考虑与免疫抑制有关。建议予以正规的驱梅治疗的同时给予抗病毒治疗，但鉴于儿童应用大部分抗病毒药的经验不足，要注意检测肝肾功能及其毒副作用。　　（三）会诊医师（儿童医院感染科）患儿以四肢脱屑10天，嗜睡2天入院，入院后体温波动于38℃，黄疸较前明显加深，咳嗽不明显，饮水呛；查体：反应弱，皮肤、巩膜重度黄染，呼吸稍促，口周发绀，头围较正常同龄儿小，前囟平坦，颈软，双肺呼吸音粗，心音可未闻及杂音，腹胀明显，腹壁静脉曲张，肝、脾明显增大，四肢张力可，浮肿。目前诊断④考虑CMV全身感染，考虑宫内感染可能性大。检查头CT、眼、耳、心脏彩超。②败血症：血培养为人葡萄球菌，结合患儿一般情况差，体温波动于380C左右，血白细胞较入院时升高，败血症不除外，再复查血培养，CRPo治疗建议：①GCV10mg/kg，2次／日，共2周，此后改为6mg/kg，1次／日。用5天停2天维持4周；②停罗氏芬改为马斯平静滴；③支持治疗。因患儿考虑宫内CMV感染可能性大，治疗效果差，预后不好。　　（四）副主任医师患儿诊断先天性梅毒合并先天性巨细胞病毒感染明确。我国育龄妇女CMV感染率90%~95%，母婴垂直传播率27%。婴儿巨细胞病毒性肝炎是指在婴儿期（包括新生儿期）发生、由人巨细胞病毒引起的肝脏疾病，是目前我国儿科、婴儿期中最常见的一种肝脏疾病。临床主要表现为长期持续发热，黄疸、肝脾肿大，偶有淋巴结肿大，单核细胞增多，血小板减少，有些可伴有紫癜以及中枢神经症状等oCMV感染尚缺乏特效的治疗措施，要加强支持疗法，促进免疫功能恢复oCCV用于儿童尤其婴幼儿、新生儿感染的治疗目前尚存在争议，多数学者认为其治疗婴儿CMV感染疗效明显，副作用较微，发生率低，是安全的，特别是先天性感染者无沦有无症状，均应进行GCV治疗。静脉输注丙种球蛋白对CMV感染也有一定的治疗效果，可使病人发热日期缩短，促进恢复。早期诊断、治疗CMV感染，可改善预后、避免后遗症的发生。针对此患儿，治疗予以更昔洛韦(5mg/kg)+糖皮质激素(甲基强的松龙1mg/kg)+丙种球蛋白（1周）+门冬氨酸钾镁四联疗法，其次加强支持治疗。治疗过程中应检测血象变化，如出现严重的骨髓抑制应立即停药。　　（五）主任医师同意以上对此患儿诊断的分析。此患儿同时感染了两种对肝脏有损伤的病原。早期先天梅毒约90%患者有脾大，约40%有肝脾大，30%发现黄疸。巨细胞病毒感染(CMV)是感染人类巨细胞病毒的一种全身感染综合征。因被感染细胞变大，核内和胞浆内出现包涵体，故本病又称巨细胞包涵体病oCMV是一种慢病毒，体内有逆转录酶，能将RNA转变为DNA，自身得以繁殖，而不易被消灭，一旦侵入人体，将长期或终身存在于体内。CMV是婴儿肝炎综合征的常见病原，CMV传播途径包括母婴传播（先天感染、围产期感染）、水平传播和医源性传播。婴儿CMV感染大多来自感染的母亲。在大多数免疫功能正常的个体常无明显临床症状，而在免疫功能低下的幼小婴儿可出现朗显病症。CMV肝炎则为CMV感染的最常见临床表现。先天性感染多无症状，症状性先天性感染除肝脏受累外，常有多系统、多器官受损。临床上以黄疸（直接胆红素增高为主）和肝、脾肿大最为常见还可有血小板减少所致皮肤淤斑、血清肝酶增高等。国外资料报道，严重感染婴儿病死率达30%，主要死因为肝功能衰竭、DIC和继发严重细菌感染。国内方峰等观察结果相近，为29.4%(10/34)，其中8例死于肝衰竭，2例并发肺炎死亡。幸存者肝损害可以恢复，一般不引起慢性肝病。围生期和出生后感染者多数无症状，显性感染者可表现为CMV肝炎（可呈现黄疸型和无黄疸型）。有轻到中度肝肿大，常伴有脾肿大和不同程度的胆汁淤积，血清肝酶轻一中度升高。多数婴儿仅有肝肿大和质地改变，而肝炎症状不明显。　　目前CMV肝炎的治疗尚无特殊药物，干扰素治疗已证明无效。国外近几年报道GCV对CMV肝炎的治疗取得良好效果。GCV是继阿昔洛韦后新开发的广谱核苷类抗病毒药物，在宿主细胞内的浓度高于非感染细胞100倍，并通过两种方式抑制病毒**：竞争性抑制病毒DNA聚合酶；直接渗入病毒DNA，终止病毒DNA链延长。GCV对CMV有较强的抑制作用，强度为阿昔洛韦的50倍。GCV是一种病毒抑制药，能抑制活动性CMV感染，但不能清除病毒，可致耐药性。口服吸收差，箭脉分为诱导治疗和维持治疗，若维持期间病情进展，可考虑再次诱导治疗。用药期间，应监测血常规和肝肾功能。若血小板和粒细胞分别下降至≤25×10／L和s0.5×10/L或减少至用药前水平的50%，则应停药。
【讨论】 　　除嗜肝病毒可引起病毒性肝炎外，引起肝损伤的原因很多，仔细问病史、查体及相应的辅助检查、严密观察病情进展、熟练地掌握引起共同症状的多种疾病，才能给予正确的诊断和正确的治疗。