【病例简介】 患者，男，61岁，体重53kg。4年前，患者被确诊为I-Ⅱ期膜性肾病。曾规律接受意大利改良方案治疗6个月（方案见表），其间多次复查尿常规提示有血尿、蛋白尿，双下肢浮肿逐渐消退。近20天，患者反复发热，曾使用抗生素治疗效果不明显。患者入院后即停用糖皮质激素，结合检查和临床表现，临床拟诊断肺曲霉菌感染。因患者不同意肺穿刺活检，医师给予经验性抗真菌治疗，用伏立康唑300mg加生理盐水100ml，q12h静脉滴注。患者是首次接受静脉滴注伏立康唑。在输注约5分钟后，输液处出现片状红肿，伴疼痛明显，减慢输液速度后未缓解，无胸闷气促。立即停止输注后，护士发现药液内有微小的片状浑浊。药师与护士沟通，并观察输注药液及原药瓶残留液体，发现药瓶残留液体是澄清的。药师推测输注药液内的片状浑浊可能是配制静脉制剂过程不规范操作所致。由于该患者的肾功能中度受损，肾小球滤过率（GFR）为48.1ml/（min?1.73m2），肝功能正常，药师建议伏立康唑改为口服给药，第1个24h用负荷剂量（400mg×q12h），随后用维持剂量（200mg，口服，q12h）。药师同时告知患者：“伏立康唑片剂应在餐后或餐前至少1小时服用（注意高脂肪食物会降低伏立康唑的吸收），伏立康唑可能会引起视觉改变，包括视力模糊和畏光。”治疗8天后，患者体温正常，症状改善，无胸闷气促，无恶心呕吐，大便正常，小便量24小时1500ml。查体：体温36.8℃，心律90次/分，呼吸18次/分，血压128/62mmHg。患者神清，双肺呼吸音粗，未闻干湿性音，心律齐，未闻病理性杂音，双下肢轻度水肿。因患者及家属拒绝继续治疗，体温正常5天后患者出院,未能完成抗真菌治疗的疗程。医师建议观察体温2周，复诊时调整膜性肾病治疗方案。
【药师分析】 1.应规范配制伏立康唑国产伏立康唑（100mg，附5ml专用溶媒）按说明书要求“在静脉滴注前先溶解成10mg/ml，再稀释至2～5mg/ml”。在实际配制中，第1次溶解过程药液浓度为20mg/ml，而不是10mg/ml，除非用2支专用溶媒。若第1次溶解过程过于仓促，未等药粉完全溶解，就进入稀释过程，可能缓慢析出不溶性微粒，而药瓶残留液体随着放置可能会慢慢澄清。进口伏立康唑粉针剂（200mg）配制的步骤是：第1步用19ml注射用水溶解,溶解后的浓度为10mg/ml，摇动药瓶直至药物粉末溶解,再进一步稀释，稀释后的终浓度为2～5mg/ml。鉴于该药品配制的特殊性，药师建议，应加强配药过程的规范性操作。2.口服伏立康唑的负荷剂量口服伏立康唑要注意第1天用负荷剂量，在服药24小时内使其血药浓度接近于稳态浓度。如不给予负荷剂量，而用常规剂量多次给药，大多数受试者的血药浓度约在服药第6天时才能达到稳态。3.对中度到严重肾功能减退的患者，不建议伏立康唑经静脉途径给药，伏立康唑是有限水溶性小分子药物，粉针剂使用了磺丁倍他环糊精钠（SBECD）作赋形剂，主要通过改善药物的溶解度、稳定性和生物利用度来安全有效地释放药物。注射时，载药进入患者血流，药物与辅料解离，并发挥其药理作用。SBECD具有圆柱状结构，可以在圆柱内包合伏立康唑，环糊精外部的多羟基与极性的水分子亲和力强，从而增溶。但SBECD由肾脏排泄,可增加肾脏负担，故用药期间必须监测肾功能和肝功能（药物主要经肝脏代谢）。中度到严重肾功能减退（肌酐清除率