查体

T36.2℃,Bp130/90mmHg,半卧位,面稍红,上肢穿刺部位可见瘀斑,下肢网状青斑,双侧颈静脉充盈。双下肺可闻及湿啰音,心界稍大,心律120次/分,奔马律,主动脉瓣第二听诊区可闻及III/6级舒张期杂音。肝脾不大,双下肢凹陷性水肿。ECG示:窦性心动过速;UCG示:主动脉瓣膜增厚,中度主动脉瓣关闭不全(AR)、轻度主动脉瓣狭窄(AS);左房、左室增大(收缩末内径43mm),左室收缩功能减低(LVEF25.4%)。肌酸激酶(CK)31U/L,肌钙蛋白I(CTnI)阴性。予左氧氟沙星抗感染,吸氧、利尿、强心等治疗后,病人喘憋逐渐缓解。根据体格检查病人有双下肺湿啰音,UCG示心脏扩大、左室收缩功能明显减低,“急性心功能不全”的诊断明确。经积极抗感染及强心、利尿治疗后心衰症状有所缓解。但临床上的诊断难点在于寻找急性心功能不全的病因。我们考虑病因有以下几种:⑴风湿性心脏病(RHD)UCG证实存在瓣膜病变,结合其发病年龄相对年轻,既往反复“上呼吸道感染”、“急性肾小球肾炎”,存在慢性RHD的基础,故应首先考虑RHD。但患者无风湿热反复发作的典型临床表现,如游走性关节肿痛、皮下结节或环形红斑,故诊断依据不足。⑵先天性心脏病先天性主动脉瓣狭窄、继发性AR,病情可相当隐匿,逐渐出现左心室扩大及心功能不全;但此诊断应以瓣膜狭窄为主要病变,与本例特点不符。⑶病毒性心肌炎、缺血性心肌病或扩张性心肌病本例UCG提示左房、左室扩大,应考虑心肌病变导致心脏扩大、心功能不全的可能,但均无法解释瓣膜病变。此时所遇到的困难,需要临床寻找更多的线索以求突破。
血常规:WBC(10.1～18.6)×109/L,中性粒细胞81%～93%,Hb(100～129)g/L,PLT22×109/L。血涂片:部分细胞可见空泡,成熟红细胞中偶见盔形、三角形、不规则红细胞。PT+A:凝血酶原时间(PT)16.9s,部分凝血活酶时间(APTT)60.9s(正常值23.0～37.0),纤维蛋白原(Fbg)>4.5g/L(正常值2.0～4.0)。弥散性血管内凝血(DIC)全套:D-二聚体正常,纤维蛋白降解产物(FDP)(5～10)mg/L(正常值

【病史】 患者女,30岁。因咳嗽、喘憋20余天,加重1周入院。患者于20多天前受凉后出现咳嗽、咯少量白粘痰,活动后喘憋明显,无发热、咯血、胸痛。于外院查血常规WBC14.9×109/L,中性粒细胞77%。X线胸片:双下肺片状影,右下肺为著。考虑为“气管炎”,予阿奇霉素250mg/d治疗6天无效,病人喘憋进行性加重?熏夜间不能平卧,偶伴血丝痰。为进一步诊治收入我院。患者既往有反复“上呼吸道感染”,1976年患“急性肾小球肾炎”,此后间断尿蛋白(+),未监测肾功能。半年前因类似喘憋、伴头晕,于我院测血压150/100mmHg,X线胸片提示“心功能不全”,经间断利尿、降压治疗症状有所缓解。
【分析】 年轻女性,急性起病、病程20天,发病诱因为呼吸道感染,以喘憋、不能平卧为主要表现,结合6月前的类似发作,考虑急性心功能不全可能性大。需要临床进一步证实,包括查体、心电图(ECG)及超声心动图(UCG)检查。