胰腺头部似有不规则强化，考虑还是CA居多~~动态非常重要！！

肝癌不太像

图像不行的

【诊疗经过】 自入院1周后患者一般情况平稳并逐渐好转，肝区疼痛、发热、黄疸等症状基本消失。但从入院10天起，患者出现腹胀，查体有腹水。遂行腹穿，抽出淡黄色清亮腹水，经常规、生化检验，证实为漏出液。腹水细胞学检查：少量间皮细胞、白细胞及淋巴细胞。 因诊断问题一直未搞清(肝占位性质尚未明确，又出来个胰头占位)，遂又行EUS检查，结果见**肿大，表面糜烂、活检质脆。EUS结果及病理结果见下。 　 【提交讨论】 1、患者的诊断问题； 2、从各项检查综合分析，个人认为胰头癌的可能性大，那么肝脏的占位又如何解释？ 影象学表现不是很典型，所以先从病史上分析一下： 一、肝内弥漫性病灶恶性可能不大。理由：无肝炎、肝硬化病史，且半年前外院扫描的CT上看，肝脏体积没有明显增大，如果考虑为恶性，那么从CT上看也不象是实质性肿瘤，有可能是血管肉瘤，但是增强CT上又没有强化，故不支持。肝内转移灶更不象，转移灶为实质性病灶。 二、胰腺恶性肿瘤不象。增强CT上没有强化表现，胰管没有增宽，腹水淡黄色清亮，常规、生化检验证实为漏出液。腹水中没有查到肿瘤细胞。最后MR也提示考虑为胰腺炎症（MR看胰腺比CT要准确）。 三、最重要一点，患者入院后经治疗病情逐渐好转，肝区疼痛、发热、黄疸等症状基本消失。若是肿瘤造成的疼痛不可能治疗后在短期之内迅速缓解症状。唯一能够解释的就是炎症。 严重的胆道感染可以波及全肝、胰管、胰腺，患者有胆结石病史，高度怀疑胆道感染。肝脏急性炎症体积增大，肝包膜压力高引起肝区疼痛。胰头肿大和腹水也可以解释。但是从CT上看感染的病原菌应该是侵袭力比较强的，如链球菌、葡萄球菌等，结核高度不除外。 建议下一步继续抗炎、保肝治疗，做结核方面的检查加以排除。此外加用利胆和调整肠道菌群的药物。 没有说到的地方请大家指出。 个人愚见，请参考后批评指正： 病史 1，男性，66岁，既往有“胆囊结石、胆囊炎”病史。 2，本次因“肝区疼痛、发热、尿黄1周”入院。并有腹泻。 入院查体T 38℃，浅表淋巴结不大，巩膜黄染。心肺(-)，腹平软，无压痛及反跳痛。肝剑下5cm可及，光滑，压痛明显。脾未及，肝区叩击痛阳性。移动性浊音阴性。 3，入院血常规：WBC 9.3×109/L，N 0.81。血生化：ALT 105,AST 534,Tbil 56.9,ALB 34,Glu 8.17。血AFP 70.97(正常值0-15)，CA199 156.2(正常值0-37)。 4，患者于入院后经积极抗感染第4天体温恢复正常，肝区痛、叩击痛逐渐消失。入院8天后复查血像已完全正常，生化(其余正常，仅Tbil 33.27)。 5，入院8天复查CT示“胰头增大，内有低密度区，考虑为胰腺癌。肝右叶改变多为感染。胆结石 胆囊炎。腹水”。 B超有多支静脉血栓形成。 6，EUS见胰头部5cm大小低回声区，内部不均匀，边界不清，脾静脉受侵犯。 意见: 1,考虑为胰腺癌，胆道化脓性感染合并肝脓肿，肝硬化，胆结石。 依据： a，胰腺癌： 从影像学的角度而言，CT是胰腺癌的首要影像学诊断手段，MRI与之相比并没有明显优势。仅从CT及超声上来看，并有静脉血栓CA199 升高，基本上说明胰腺癌的诊断是首先考虑的。血糖高，也是胰腺癌的早期症状。另MRI 示“胰腺整体增粗，信号异常，考虑为炎症改变”，患者无胰腺炎临床表现，炎症似乎不好解释。 不知楼主有无随访患者，胰腺癌恶性度高，进展快，目前的病情怎样？ b，肝硬化胆结石不多说。但无病毒性及血吸虫性因素，AST〉2ALT，考虑肝硬化为酒精性，有无酗酒史？吸烟史，也均为胰腺癌的致病因素。 c，胆道化脓性感染合并肝脓肿。 有肝硬化和胰头癌的基础，免疫力差，发生逆行性或血源性胆道感染，合并肝脓疡，导致肝局部炎症水肿，可解释CT 见到肝占位的报告。而积极消炎后症状缓解占位消失，亦可以解释。 2，建议下一步可通过纤维十二指肠镜获取胰液，做细胞学检查，但假阴性率较高。也可将内窥镜直接插至胰管吸取标本行胰液的细胞学检测，或直接细针穿刺细胞细胞学检查。复查CA199 观察动态改变。 诊断（试用一无论解释）： 1、慢性结石性胆囊炎伴急性感染，2、Mirizzi综合症伴急性胆管炎，3、肝脓肿，4、胆源性胰腺炎。 诊断依据： 1、慢性结石性胆囊炎伴急性感染：肝区（上腹部）疼痛、发热；T 38℃，肝剑下5cm压痛明显；影象表现胆囊结石伴急性炎症征象。 2、Mirizzi综合症伴急性胆管炎：上腹部（肝区）疼痛、发热、尿黄为典型胆管炎表现；T 38℃，肝区叩击痛阳性；胆囊1枚大结石直径24MM且肝外胆管不扩张；N升高。 3、肝脓肿：感染源为胆囊胆管炎；肝区疼痛、发热；肝剑下5cm可及，压痛明显，叩击痛阳性；Hb 109g/L，肝功能稍损，ESR 83mm/L；影象表现；抗生素治疗有效。 4、胆源性胰腺炎：有胆囊结石及胆管炎诱因；病程超过1周血淀粉酶可不高；影象学胰头肿块以炎性肿块可能性大（胰腺炎也可有局限性者） 是否还有血栓？（注意血小板） 建议： 1、复查血常规、生化、AFP 、ESR 、尿淀粉酶 2、复查B超、上腹CT 3、查MRCP或ERCP 动态观察往往可说明问题 路过，请多指正。 (from 命中注定） ]