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诊断困难,影像学图像少见的病例分享!

作 者:liukaikyle2008
关键疾病:

肝脓肿

发布时间:2017-01-09
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【一般资料】
男性,66岁,退休教师。

【主诉】
肝区疼痛、发热、尿黄1周。

【现病史】
1周前患者无明显诱因出现肝区胀痛,呈持续性,伴腹泻。大便为黄色糊状便,无粘液脓血及里急后重,5-6/日。患者自服“痢特灵”后腹泻好转。但肝区疼痛持续加重,并出现发热(自测体温最高为39℃),小便色黄。因既往有“胆囊结石”病史,故患者认为是该病发作,未就诊。后因症状加重,在外院行CT平扫检查,结果提示“右肝巨大低密度占位”,为明确诊断,遂就诊于我院。

【既往史】
既往有“胆囊结石、胆囊炎”病史,余无特殊。否认血吸虫疫水接触史及牧区生活史。

【体格检查】
T38℃,浅表淋巴结不大,巩膜黄染。心肺(-),腹平

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JGJ19731005
JGJ19731005于2014-12-02 14:13:55 评论说:

前几天一个病人,mr表现有些类似,讨论后疑珍诊弥漫性肝损坏

king491121
king491121于2009-02-03 22:54:52 评论说:

胰腺头部似有不规则强化,考虑还是CA居多~~动态非常重要!!

天使小医
天使小医于2009-02-03 17:51:37 评论说:

肝癌不太像

萍水相逢黑冰
萍水相逢黑冰于2008-11-30 17:53:09 评论说:

图像不行的

liukaikyle2008
liukaikyle2008于2006-10-15 08:35:18 评论说:

【诊疗经过】 自入院1周后患者一般情况平稳并逐渐好转,肝区疼痛、发热、黄疸等症状基本消失。但从入院10天起,患者出现腹胀,查体有腹水。遂行腹穿,抽出淡黄色清亮腹水,经常规、生化检验,证实为漏出液。腹水细胞学检查:少量间皮细胞、白细胞及淋巴细胞。 因诊断问题一直未搞清(肝占位性质尚未明确,又出来个胰头占位),遂又行EUS检查,结果见乳头肿大,表面糜烂、活检质脆。EUS结果及病理结果见下。   【提交讨论】 1、患者的诊断问题; 2、从各项检查综合分析,个人认为胰头癌的可能性大,那么肝脏的占位又如何解释? 影象学表现不是很典型,所以先从病史上分析一下: 一、肝内弥漫性病灶恶性可能不大。理由:无肝炎、肝硬化病史,且半年前外院扫描的CT上看,肝脏体积没有明显增大,如果考虑为恶性,那么从CT上看也不象是实质性肿瘤,有可能是血管肉瘤,但是增强CT上又没有强化,故不支持。肝内转移灶更不象,转移灶为实质性病灶。 二、胰腺恶性肿瘤不象。增强CT上没有强化表现,胰管没有增宽,腹水淡黄色清亮,常规、生化检验证实为漏出液。腹水中没有查到肿瘤细胞。最后MR也提示考虑为胰腺炎症(MR看胰腺比CT要准确)。 三、最重要一点,患者入院后经治疗病情逐渐好转,肝区疼痛、发热、黄疸等症状基本消失。若是肿瘤造成的疼痛不可能治疗后在短期之内迅速缓解症状。唯一能够解释的就是炎症。 严重的胆道感染可以波及全肝、胰管、胰腺,患者有胆结石病史,高度怀疑胆道感染。肝脏急性炎症体积增大,肝包膜压力高引起肝区疼痛。胰头肿大和腹水也可以解释。但是从CT上看感染的病原菌应该是侵袭力比较强的,如链球菌、葡萄球菌等,结核高度不除外。 建议下一步继续抗炎、保肝治疗,做结核方面的检查加以排除。此外加用利胆和调整肠道菌群的药物。 没有说到的地方请大家指出。 个人愚见,请参考后批评指正: 病史 1,男性,66岁,既往有“胆囊结石、胆囊炎”病史。 2,本次因“肝区疼痛、发热、尿黄1周”入院。并有腹泻。 入院查体T 38℃,浅表淋巴结不大,巩膜黄染。心肺(-),腹平软,无压痛及反跳痛。肝剑下5cm可及,光滑,压痛明显。脾未及,肝区叩击痛阳性。移动性浊音阴性。 3,入院血常规:WBC 9.3×109/L,N 0.81。血生化:ALT 105,AST 534,Tbil 56.9,ALB 34,Glu 8.17。血AFP 70.97(正常值0-15),CA199 156.2(正常值0-37)。 4,患者于入院后经积极抗感染第4天体温恢复正常,肝区痛、叩击痛逐渐消失。入院8天后复查血像已完全正常,生化(其余正常,仅Tbil 33.27)。 5,入院8天复查CT示“胰头增大,内有低密度区,考虑为胰腺癌。肝右叶改变多为感染。胆结石 胆囊炎。腹水”。 B超有多支静脉血栓形成。 6,EUS见胰头部5cm大小低回声区,内部不均匀,边界不清,脾静脉受侵犯。 意见: 1,考虑为胰腺癌,胆道化脓性感染合并肝脓肿,肝硬化,胆结石。 依据: a,胰腺癌: 从影像学的角度而言,CT是胰腺癌的首要影像学诊断手段,MRI与之相比并没有明显优势。仅从CT及超声上来看,并有静脉血栓CA199 升高,基本上说明胰腺癌的诊断是首先考虑的。血糖高,也是胰腺癌的早期症状。另MRI 示“胰腺整体增粗,信号异常,考虑为炎症改变”,患者无胰腺炎临床表现,炎症似乎不好解释。 不知楼主有无随访患者,胰腺癌恶性度高,进展快,目前的病情怎样? b,肝硬化胆结石不多说。但无病毒性及血吸虫性因素,AST〉2ALT,考虑肝硬化为酒精性,有无酗酒史?吸烟史,也均为胰腺癌的致病因素。 c,胆道化脓性感染合并肝脓肿。 有肝硬化和胰头癌的基础,免疫力差,发生逆行性或血源性胆道感染,合并肝脓疡,导致肝局部炎症水肿,可解释CT 见到肝占位的报告。而积极消炎后症状缓解占位消失,亦可以解释。 2,建议下一步可通过纤维十二指肠镜获取胰液,做细胞学检查,但假阴性率较高。也可将内窥镜直接插至胰管吸取标本行胰液的细胞学检测,或直接细针穿刺细胞细胞学检查。复查CA199 观察动态改变。 诊断(试用一无论解释): 1、慢性结石性胆囊炎伴急性感染,2、Mirizzi综合症伴急性胆管炎,3、肝脓肿,4、胆源性胰腺炎。 诊断依据: 1、慢性结石性胆囊炎伴急性感染:肝区(上腹部)疼痛、发热;T 38℃,肝剑下5cm压痛明显;影象表现胆囊结石伴急性炎症征象。 2、Mirizzi综合症伴急性胆管炎:上腹部(肝区)疼痛、发热、尿黄为典型胆管炎表现;T 38℃,肝区叩击痛阳性;胆囊1枚大结石直径24MM且肝外胆管不扩张;N升高。 3、肝脓肿:感染源为胆囊胆管炎;肝区疼痛、发热;肝剑下5cm可及,压痛明显,叩击痛阳性;Hb 109g/L,肝功能稍损,ESR 83mm/L;影象表现;抗生素治疗有效。 4、胆源性胰腺炎:有胆囊结石及胆管炎诱因;病程超过1周血淀粉酶可不高;影象学胰头肿块以炎性肿块可能性大(胰腺炎也可有局限性者) 是否还有血栓?(注意血小板) 建议: 1、复查血常规、生化、AFP 、ESR 、尿淀粉酶 2、复查B超、上腹CT 3、查MRCP或ERCP 动态观察往往可说明问题 路过,请多指正。 (from 命中注定) ]