【病案介绍】
主诉
患者：女21岁学生
反复解暗红色大便2天，于2006-5-25入院
现病史
患者于2天前无明显诱因感中上腹不适，未予重视。至晚饭后症状加重，并解暗红色便一次，量约100克；无恶心，呕吐。自服达喜等药物后症状稍好转。入院当天晚间再解暗红色黑便一次，量300克，并伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样液体。伴有头晕，出冷汗。无腹胀，无解脓血便，无发热，来我院急症，查血常规：Hb：102g/L，粪隐血++。拟“消化性溃疡并出血”收入病房。发病以来，患者精神可，纳差，小便正常。
既往史
患者近年来时有中上腹隐痛不适，服“达喜”等药物症状可好转，但未进行检查明确诊断。近期患者为减肥，主食以水果及面类为主，进食量少，无消炎痛，阿司匹林等类药物服用史。否认重大手术外伤史。否认家族性遗传病史。
查体
T：37℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：120/60mmHg
神清，精神可，轻度贫血貌；全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，HR：80次/分，律齐；全腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），胃振水音阴性，肠鸣音8次/分。脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。
辅助检查
06-5-26血常规：Hb：84g/lWBC9.6×10/lPLT：167×10/lHCT：24.2％粪常规：RBC满视野隐血：+++尿常规：正常肝肾功能正常胃镜：慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎（胃球腔内未见新鲜或陈旧性血迹）06-5-27大肠镜：插镜至降结肠，因肠腔内见较多新鲜血液，影响观察06-5-30再次大肠镜：插镜至回肠末端，肠腔内未见血液；诊断慢性结肠炎，结肠毛细血管扩张征06-5-31超声：肝胆胰脾未见异常
病例来源：爱爱医
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全部评论
胃镜除外上消化道出血,考虑出血部位在小肠. 小肠病变:血管畸形,肿瘤,坏死性肠炎,可行相关检查; 全身性疾病:出血性毛犀血管扩张,结节性多动脉炎
答案公布。和大家一起分享一下
病例特点： 1、青年女性患者，急性起病，反复肠道出血，血色素进行性下降，粪常规可见红细胞及隐血阳性，肠道出血应该诊断没问题； 2、以血便为主，胃镜检查胃球腔内未见新鲜或陈旧性血迹， 故考虑出血部位在下消化道； 3、结肠镜提示为慢性结肠炎及结肠毛细血管扩张症不能完全解释大量反复出血 ，故回肠下端部位出血可能性大。 小肠出血原因常见者有： 1、动静脉畸形：Moore等于1981年根据患者的年龄和病变部位将此病分为3型，一型发生于右半结肠，年龄大于50岁，二型位于小肠，年龄小于50岁，三型为Rendu-Osler-Weber综合征，与遗传性出血性毛细血管扩张症相关。小肠血管异常增殖症相对罕见，但也是引起胃肠道出血的重要原因之一。 2、消化道肿瘤：患者年轻，一般情况好，恶性肿瘤可能性小，但良性肿瘤中病变累及血管也可引起出血，故也应该考虑。 3：憩室炎：患者有慢性上腹痛病史，还要考虑憩室炎，美克尔憩室在人群的发生率约为1%～3%。憩室内的粘膜约50%为回肠粘膜，其余大部分为异位的胃粘膜，美克尔憩室内具有分泌功能的胃粘膜可产生胃酸，几乎100%引起美克尔憩室出血。 此外，小肠溃疡等少见病也可以引起出血。 进一步检查： 首选小肠导管灌肠造影， 此外放射性核素扫描、血管造影、选择性肠系膜X线血管造影和腹部CT检查都可根据情况选用。 如果还不能确诊，只有剖腹探查了。
临床特点 1、反复黑便，呈暗红色（应改为下消化道出血） 2、疼痛部位为中上腹，结肠镜检查未见明显出血灶（排除结肠出血） 3、抗酸、止血、输血等治疗临时好转，但出血不止（考虑肿瘤、血管病变及感染性疾病） 初步考虑 1、小肠血管畸形：可分为先天性、后天获得性和遗传性。包括血管瘤、血管扩张症、动脉畸形、血管错钩瘤（先天性）、动脉瘤扩张、末端毛细血管扩张症及血管发育不良。根据以上病史及辅检，不排除。 2、小肠血管瘤：起源粘膜下层血管丛和淋巴组织，好发于空肠。可引起消化道反复出血。此病不排除 进一步检查：选择性动脉造影。 3、小肠平滑肌瘤：多发生于空肠和回肠。肿瘤可向肠腔缓慢生长，其粘膜面有丰富的血管，故晚发生糜烂、溃疡出血。此病不排除 4、小肠脂肪瘤：出血者很少见。不考虑。 5、小肠恶性肿瘤：腺癌、类癌、淋巴肉瘤、平滑肌肉瘤等。不排除。 6、小肠克隆病：便血很少见，诊断的可能性不大 进一步检查：X线气钡低张双重消化道造影 7、出血坏死性小肠炎：起病急，腹痛症状较重，但腹部体征相对较轻，病程一般1-3周，此病可能性不大。 8、嗜酸性粒细胞性胃肠炎：此病的可能性也不大 9、肠道感染：肠结核、阿米巴痢疾等也不能排除。 进一步检查：完善相关的化验检查。 ]
期待进一步讨论和结果。
我个人在看了这则病例以后比较倾向于肠重复畸形或者是憩室，因为其他毛病看起来都不怎么象。炎症，肿瘤不象，感染不像，血管病变的话年纪太轻了。所以可能这两种病比较接近一点。希望她能做99T的核扫描来确证。不然真的只好“切腹”了 ：）
谢谢大家积极的讨论。这个病例给的资料就这么点，可能有什么东西给瞒掉了。正式的讨论放在8-31，到时候我会去参见，并把结论带回来给大家的。
可行核素,介入检查,必要时可以剖腹探查,好象应该是结肠毛细血管扩张征
患者反复解暗红色大便，治疗乏效，是否考虑平滑肌瘤？可进一步作血管造影检查。
病变在小肠？必要时可以剖腹探查，血常规要详细点
定位：该患者的出血部位应该在下消化道，如果病变部位在上消化道或胆道，应该出现柏油样便，加之胃镜检查：胃球腔内未见新鲜或陈旧性血迹，不支持胃及十二指肠病变的可能。 定性：引起下消化道出血的常见原因有：炎症、溃疡、肿瘤、寄生虫、憩室、血管病变、肌瘤等。 1、患者21岁，既往身体健康，无发热、腹泻，大便检查未见白细胞及脓细胞，不支持炎症及溃疡 2、患者一般状况可，无消化道其它症状，不支持肿瘤 3、寄生虫：一般寄生虫引起的出血量较小，呈慢性过程，该患者出血量大，进展迅速，不支持寄生虫，可行大便查寄生虫卵检查，以排除 4、肌瘤及血管病变：从患者的病情变化看，支持肌瘤或血管病变：出血量大，进展快，可行血管造影、下消化道气钡双重造影以明确。