【病案介绍】
主诉
腹痛1周，解黑3天。
现病史
患者于1周前饮白酒后出现中上腹部疼痛，呈隐痛，无放射痛，并感恶心，无呕吐，当时为予重视及治疗，仍时有腹痛，3天前出现解黑色稀便，共3次，量约300g，并感头晕，纳差，乏力，无头痛，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无腹胀，无畏寒、发热，无晕厥，为予治疗，为求进一步诊治入我院就诊，拟“上消化道出血”收入住院，起病来，患者精神软，进食较少，小便正常，体重无明显改变。
既往史
既往体建，否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：98/62mmHg
T:36.8℃,P:102次/分,R:20次/分,BP:98/62mmhg。发育正常，营养一般，体型偏瘦，神志清楚，精神软，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正，睑结膜稍苍白，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无苍白，舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心律102次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
电子胃镜检查示：胃小弯处见1大小约0.5*0.5cm溃疡，表面可见血痂，碳呼气实验：HP阳性。彩超：肝胆胰脾未见明显异常。心电图示：98次/分正常心电图。血常规白细胞8.2*109/L，中性粒细胞比70.1%，血小板215*109/L,血红蛋白62g/L，CRP：12mg/L，肝功能：ALT24.0u/L，AST20.0u/L总胆红素12.0umol/L，GGT62u/LALP36u/L，肾功能：肌酐66umol/L，尿素氮5.2umol/L，空腹血糖5.6mmol/L，血脂：总胆固醇3.2mmol/L甘油三酯1.1mmol/L，血淀粉酶：38u/L，凝血功能、心肌酶、电解质未见明显异常。小便未见明显异常，大便隐血试验阳性。
【诊治过程】
初步诊断
1.胃溃疡并出血2.幽门螺杆菌感染
鉴别诊断
急性胆囊炎：
支持点：上腹痛，伴恶心，上腹部压痛，血象高。
不支持点：无呕吐，无放射痛，无发热，墨菲氏征阴性，彩超胆囊大小形态正常。
结论：不考虑。
急性胰腺炎：
支持点：上腹痛，伴恶心，上腹部压痛，血象高。
不支持点：无发热，无腹胀，血淀粉酶不高，彩超胰腺形态正常，无明显渗出。
诊治经过
入院后予输注悬浮红细胞，艾司奥美拉唑抑酸、白眉蛇毒血凝酶止血，辅以营养支持、补液等对症治疗，治疗1周后患者无腹痛，头晕、乏力症状改善，无解黑便，复查血液分析：血红蛋白89g/L。出院带药：阿莫西林胶囊+克拉霉素片+枸盐酸铋钾+雷贝拉唑钠肠溶片，嘱1月后复查碳呼气实验。
诊断结果
1.胃溃疡并出血2.幽门螺杆菌感染
【分析总结】
胃溃疡是比较常见的内科疾病，常见于中老年患者，也可见于青年，胃溃疡的发生与饮酒、非甾体消炎药、HP感染、遗传易感性等因素相关。主要表现为剑突下疼痛，恶心、呕吐，纳差、乏力，并发消化性溃疡出血者可出现解黑便、呕血，重者出现失血性休克，胃溃疡还可并发溃疡穿孔，幽门梗阻，癌变发生。针对上消化道出血患者推荐24-48小时内完善电子胃镜检查。消化性溃疡合并出血治疗上主要是抑酸、止血、营养支持、补液治疗，出血量大着需要输血治疗，如果胃镜检查有活动性出血者可选择在胃镜下止血，内科保守治疗无效者，需要外科手术治疗，胃溃疡合并HP感染，最新抗HP治疗指南推荐是四联疗法，即：PPI+铋剂+2种抗生素，疗程为10-14天，1月后复查碳呼气实验。
病例来源：爱爱医
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