主诉

患者，男性，59岁
有乙型肝炎病史30余年，因“上腹部隐痛伴发热一周”于2009年9月25日入院。

查体

血常规：白细胞计数10.9×109/L、中性粒细胞86.8%、血小板84×109/L；尿胆红素＋；粪常规及隐血正常；电解质皆在正常范围内；肝功能检查：ALT118u/L，AST96u/L，总胆红素48.4μmol/L，直接胆红素15.2μmol/L，总蛋白72.1g/L，白蛋白37.9g/L；乙肝两对半：乙肝表面抗原、e抗体、核心抗体阳性，HBV-DNA<100拷贝/mL；肿瘤指标CEA3.3ng/mL，AFP7.6ng/mL；CT示右肝占位，大小约4.5cm×4.5cm，动脉期病灶有絮状、分隔样强化，肝右动脉及分支明显推移；上消化道造影见食管静脉轻度曲张。

诊治经过

先予护肝治疗一周后于全麻下行肝癌切除术。术中见腹内有中等量淡黄色积液，肝脏呈重度肝硬化状态，右肝前叶第Ⅴ段可及一肿块，最大直径约4.5cm，有包膜，位于门静脉右前、右后及肝静脉之间。腹腔及盆腔腹膜上未见肿瘤播散结节。术后病理报告：肝细胞癌（透明细胞型）术后给予抗炎、护肝、抗乙肝病毒及支持治疗。患者恢复良好，无并发症。术后1个月复查肝功能良好，预防性经皮肝动脉化疗（TAC）2次，方案为“替加氟+奥沙利铂”。定期复查甲胎蛋白、肝脏B超、腹部CT，已随访39个月，无复发迹象

诊断结果

原发性肝癌、乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾肿大伴脾机能亢进。

【病例摘要】 原发性透明细胞型肝癌是肝细胞癌的一种特殊组织类型，较为少见，其发病率约占原发性肝癌的7.5%～12.5%。组织学上，透明细胞型肝癌大多为中度分化，胞质内富含大量糖原而呈透明状，可有含量不等的脂质空泡，细胞器体积和数量都明显减少。国内外对该病的病理诊断标准不一致，我们采用的诊断标准为癌细胞中50%以上为透明细胞。透明细胞型肝癌的临床特征并无特异性，与普通型肝细胞癌类似。Liu研究显示本病男性较多，多见有肝炎病史者，AFP及CA19-9可以升高，也可以正常。本例患者即为男性，有慢性乙型肝炎，肝硬化明显，但AFP正常，以腹痛伴发热为主要症状，体征不明显。
【体检】 T37.5℃，P65次/分，R19次/分，BP141/86mmHg。一般情况可，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结无肿大。腹部平坦，未见明显腹壁静脉曲张及蜘蛛痣。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下未及，脾肋下5指；腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常大小，肝区无叩击痛，余未见异常。
【讨论】 透明细胞型肝癌的影像学表现特点报道较少，常合并肝硬化，与普通型肝细胞癌相似，但可区别于肝血管瘤或肝转移瘤，透明细胞型肝癌比普通型肝细胞癌更易于出现假包膜。本例CT平扫肿物实质的密度大于液性密度，但低于正常肝组织的密度，也低于普通肝细胞癌的常见密度；动脉期强化以病灶边缘区为主；静脉期呈较低密度改变。这种密度改变可能与透明细胞型肝癌分化程度较好，有假包膜有关。因此对有乙肝病史的患者CT扫描可见边界清晰的较低密度病变，均要警惕，必要时穿刺活检或手术探查，争取早发现、早诊断、早治疗。报道透明细胞型肝癌的1、3、5年总生存率为81%、53%、39%，而普通型肝细胞癌相应为76%、46%、23%，提示透明细胞型肝癌预后好于普通型肝细胞癌；且发现透明细胞的比例越高预后越好。还有学者发现，透明细胞型肝癌自发性退化，推测其原因可能与代谢紊乱有关，也提示透明细胞型肝癌有较好的预后。我们认为，在严重肝硬化基础上行肝切除，应尽可能地保留肝脏功能，对这种低度恶性的肿瘤不需要行规则肝段切除，以防术后肝功能失代偿。本例仅行肝癌局部切除，术后再预防性TAC，疗效较好，目前无瘤生存已近39个月。