反复咳嗽、咳痰5年，再发十余天，加重一天
发布人：
g****k其他医务者
更新时间：2013-08-27 17:02
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【病案介绍】
主诉
R24次/分，P92次/分，Bp145/80mmHg，口唇发绀，无颈静脉怒张，桶状胸，双肺满布哮鸣音，双肺底湿啰音，心律约92次/分，率不齐，无杂音，双下肢轻度水肿，余无明显异常。胸部平片考虑慢支并感染。心脏彩超提示EF45%，主动脉硬化、老年性主动脉瓣关闭不全、考虑冠心病。
既往史
【病史】
五年前天气寒冷时反复出现咳嗽咳痰，咳白色泡沫痰，到当地卫生院就诊可缓解，每次病情十余天，平时偶觉胸闷、气促，无胸痛，十余天前天气转冷再发，无发热，到当地卫生院就诊症状未见缓解，一天前加重，伴心悸、气促、胸闷，活动时明显，休息不能缓解，平地行走也存在，无发热胸痛头晕等。
【依据】
1反复出现咳嗽咳痰，咳白色泡沫痰2既往有高血压病史2年，最高收缩压达180mmHg，一直规则服降压药（具体不详）。40余年吸烟史，约2包/天3PE：R24次/分，P92次/分，Bp145/80mmHg，口唇发绀，无颈静脉怒张，桶状胸，双肺满布哮鸣音，双肺底湿啰音，心律约92次/分，率不齐，无杂音，双下肢轻度水肿4胸部平片考虑慢支并感染。心脏彩超提示EF45%，主动脉硬化、老年性主动脉瓣关闭不全.
查体
R24次/分，P92次/分，Bp145/80mmHg，口唇发绀，无颈静脉怒张，桶状胸，双肺满布哮鸣音，双肺底湿啰音，心律约92次/分，率不齐，无杂音，双下肢轻度水肿，余无明显异常。胸部平片考虑慢支并感染。心脏彩超提示EF45%，主动脉硬化、老年性主动脉瓣关闭不全、考虑冠心病。
【诊治过程】
诊治经过
R24次/分，P92次/分，Bp145/80mmHg，口唇发绀，无颈静脉怒张，桶状胸，双肺满布哮鸣音，双肺底湿啰音，心律约92次/分，率不齐，无杂音，双下肢轻度水肿，余无明显异常。胸部平片考虑慢支并感染。心脏彩超提示EF45%，主动脉硬化、老年性主动脉瓣关闭不全、考虑冠心病。
诊断结果
R24次/分，P92次/分，Bp145/80mmHg，口唇发绀，无颈静脉怒张，桶状胸，双肺满布哮鸣音，双肺底湿啰音，心律约92次/分，率不齐，无杂音，双下肢轻度水肿，余无明显异常。胸部平片考虑慢支并感染。心脏彩超提示EF45%，主动脉硬化、老年性主动脉瓣关闭不全、考虑冠心病。
【其他】
【病史】
五年前天气寒冷时反复出现咳嗽咳痰，咳白色泡沫痰，到当地卫生院就诊可缓解，每次病情十余天，平时偶觉胸闷、气促，无胸痛，十余天前天气转冷再发，无发热，到当地卫生院就诊症状未见缓解，一天前加重，伴心悸、气促、胸闷，活动时明显，休息不能缓解，平地行走也存在，无发热胸痛头晕等。
【依据】
1反复出现咳嗽咳痰，咳白色泡沫痰2既往有高血压病史2年，最高收缩压达180mmHg，一直规则服降压药（具体不详）。40余年吸烟史，约2包/天3PE：R24次/分，P92次/分，Bp145/80mmHg，口唇发绀，无颈静脉怒张，桶状胸，双肺满布哮鸣音，双肺底湿啰音，心律约92次/分，率不齐，无杂音，双下肢轻度水肿4胸部平片考虑慢支并感染。心脏彩超提示EF45%，主动脉硬化、老年性主动脉瓣关闭不全.
病例来源：爱爱医
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全部评论
1.左心衰竭2.冠心病。 依据1.咳嗽、咳痰，白色泡沫痰。2.桶状胸，双肺满布哮鸣音，双肺底湿啰音。3.心脏彩超提示：EF＜50%，舒张性心功能不全。 2.冠心病⑴患者有高血压病史
肺心病到心衰了有点
我认为应该尽快完善各类检查，如血气分析、ECG、痰培养+药敏、血生化、血凝四项等，个人之见。
沙发？沙发？第一次坐沙发！感觉真好！