【病案介绍】
主诉
神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿啰音,心界两侧扩大,心律不整,心律92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。
现病史
神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿啰音,心界两侧扩大,心律不整,心律92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。
既往史
神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿啰音,心界两侧扩大,心律不整,心律92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。
个人史
神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿啰音,心界两侧扩大,心律不整,心律92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。
查体
神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿啰音,心界两侧扩大,心律不整,心律92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。
病例来源:爱爱医
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全部评论
你是不是有长胖了呀,我也有过你那种情况,瘦了就没有出现
第一次见……求解
长见识了
学习了!
求治疗方案
前天询问患者,说是十年前因“腰痛”,某医院医生开了两盒激素拿回家注射,不久就发现身体变肥胖,于是去诊所医生询问,诊所医生说是她**打的。患者说没注射之前体型瘦。自从变胖以后身体反不如前,容易感冒。由此,乌儿考虑反复发生口腔血疱可能是与患者免疫力低下有关,但她说血疱已痊愈,拒绝再服中药调理。
回复 34楼 jh531927210 非常感谢您的指点,乌儿会再继续跟踪,查查口腔反复血疱到底原因何在。
口腔、齿龈及黏膜血疱是血小板减少常见的表现,患者血常规检查正常,是否考虑患者是在周期性血小板减少的情况下发生的,而当血泡发生后或者破裂后在到医院就诊,血小板已经恢复了!可以追问患者每次口腔血泡的具体时间,看看有无规律可循。绝经之前有无类似现象,若有,请追问是在月经期前还是后的具体时间!检查血小板的功能,出凝血时间。 以前我有一段时间也是口腔容易起血泡,连续3年体检,均发现血小板减少。目前因换了居住环境(以前3年居住的环境,电磁辐射较强),没再发现口腔起血泡。
查一下凝血 看看有没有问题
呵呵呵。。。患者今天一大清早来过,主诉疾病痊愈,送来好吃的东西给乌儿,以表当天乌儿没收她的诊金。乌儿劝其再服几付药调理,以防复发。
这个,你不要看她口干渴就用很多滋阴药,未必解渴,还会导致舌肿、腮胖,楼上有一位讲了胖人容易咬到脸。所以祛湿才是关键,去湿与口渴并不是一回事,瘦人并不代表都口干可渴。
回复 29楼 cyq15333 问题是她会不会再复发的问题。
既然楼主说明了情况,感觉就是个血肿,对症治疗就是了,观察也是一种治疗。最好做下凝血全套和血小板检测
患者六点钟来过诊所,口腔溃疡面收敛了很多,表面已不覆脓性分泌物,疼痛较前缓解,能进食。二便如常,舌苔较前稍薄,但仍黄,干。继续中药治疗。
回复 26楼 绿漫天涯 患者起病前没有腹痛,大便 性状和色泽正常。
刚看到乌儿的帖子。不知病人有无和出血泡时间对应的腹痛?大便性状?颜色?我怀疑是黏膜的过敏反应!仔细追问病人发病前的详细饮食史或服药史,可能是食入性过敏有关!能确定诊断的话,治疗迎刃而解。
我也见了一个82的老太太,舌根部的两侧好几个血泡,绿豆大小,她有脑血栓后遗症,不知道有没有关系,
患者化验过肝功,血常规都正常。也没有脑血管意外的症状和体征
小心有腔隙性脑梗!
血小板是否正常?