主诉

老年男性，74岁，

既往史

【入院PE】 T36.7℃，R30bpm,P136bpm,SpO298%,神志清楚，精神反应差，颈软；全身皮肤黄染，巩膜无黄染，躯干皮肤可见大量红色皮疹，压之不褪色，双眼睑及双下肢稍水肿，浅表淋巴结无肿大；咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°大；双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音；心音中等，心律齐，无杂音；腹稍膨隆，肝肋下约6cm,质韧，脾肋下未及，神经系统体检无异常。
【影像学检查】 腹部B超：7/12肝脏增大（肋下4.2cm），腹腔积液；13/12胆囊炎性改变，肝脏增大（肋下5cm），腹、盆腔积液；3/1无明显异常；胸片：9/12右侧少量胸前积液？
【用药处方】 入院后完善相关检查，给予抗感染（美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、利奈唑胺）、护肝（维生素C、辅酶A、促肝细胞生长素）、糖皮质激素（甲强龙）、护胃（西咪替丁）、补液、静脉营养、输血（丙种球蛋白、白蛋白、洗涤红细胞）、改善微循环（低分子肝素、低分子右旋糖酐）等对症支持治疗。患儿病情明显好转，于2012-1-4出院。
【出院情况】 患儿无发热、咳嗽，无腹痛、腹泻等。PE:生命体征平稳，神志清楚、精神可，皮肤无皮疹，眼睑无水肿，浅表淋巴结无肿大，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，心律齐，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，移动性浊音（-），双下肢无水肿，神经系统体检无异常。
【讨论】 相关诊断、鉴别诊断及治疗

查体

无相关阳性体征，头颅CT提示皮层下动脉硬化性脑病。该例患者因反复头晕乏力在门诊就诊9个月，包括从县级医院到三甲医院，主要考虑是高血压病，积极控制血压，却发现血压控制了，头晕却加重了，反反复复，后来到我们科就诊时被考虑为**性低血压，卧位血压150/85，立位血压75/45，非常明显。但治疗上也很棘手，目前以加强护理，补充容量，减少降压药物使用为主。

【病例讨论】 考虑误诊的原因是为门诊实在是病人太多了，2分钟一个病人，病史都没详细问，再加上先入为主的思维，认为高血压病人，当然是血压控制好了，头晕自然就好了。此例头晕特点跟**明显相关，问诊时注意到这一点，就应该要除外一下是否为**性低血压。
【**性低血压相关资料】 指当人从坐位或卧位转为站立位时血压过度降低而造成机体对脑血供减少以至于出现相关症状，常出现于年龄偏大的老年人群。通常认为，站立后收缩压较平卧位时下降20毫米汞柱或舒张压下降10毫米汞柱，即为**性低血压。主要表现是变为直立**时血压偏低，可伴有站立不稳，视力模糊，头晕目眩，软弱无力，大小便失禁等，严重时会发生晕厥。老年人由于心血管系统逐渐硬化，大血管弹性纤维也会减少，交感神经增强，可使老年人收缩期血压升高。长期偏高的血压，不仅损害压力感受器(位于颈动脉处)的敏感度，还会影响血管和心室的顺应性。当**突然发生变化或服降压药以后，在血压突然下降的同时，缺血的危险性也大大增加。此外，老年人耐受血容量不足的能力较差，可能与其心室舒张期充盈障碍有关。因此，任何急性病导致的失水过多，或口服液体不足，或服用降压药及利尿药以后，以及平时活动少和长期卧床的病人，站立后都容易引起**性低血压。目前对**性低血压以预防止疗为主，包括加强护理，去除诱因，如某些药物，不良生活习惯等；药物治疗，如氟氢可的松可用于增加血容量从而使血压升高，甲氧胺福林可限制血管舒张，米多君为选择性外周交感神经a1受体激动剂，直接作用于突触后，释放肾上素**。此外，弹力袜也是一种有效防止方式。