主诉

在其白细胞数恢复正常并且全身症状消失后予以出院，出院带药带了预期6周疗程的头孢唑林和甲硝唑。出院一个月后，其因又出现出汗，寒颤和无力而再次入院。拔除其外周静脉置入的中心静脉导管后对导管尖部进行细菌培养但是没有培养出细菌。其小脚趾行外科清创时未发现肉眼化脓灶，而且从其深部组织取出的渗液也只是培养出杆菌菌属。用万古霉素和哌拉西林舒巴坦替代头孢唑林和甲硝唑，计划为期6周的治疗。入院一周后，他出现了腰部疼痛，立即行脊椎的CT和MRI扫描，扫描结果显示从T12到L4弥漫性骨损害。L4病变行**活检的显微镜分析显示为纤维化基底上的混合炎症浸润，报告为不完全治疗后的骨髓炎（图1a）。右腹股沟淋巴结的芯针活检分析提示为致密的混合炎症浸润，其内有少见的退化的大细胞，意义不明。（图1b）。对两个活检标本行革兰氏染色，抗酸染色以及细菌、分枝杆菌及真菌培养，结果均为阴性。停用抗生素后便让他出院了。最初的L4脊椎芯针活检（a）显示骨髓由混合的炎症浸润代替，由纤维基底上的小淋巴细胞和一些中性粒细胞组成。存在罕见的大细胞（箭头所示），但是诊断为Reed-Sternberg(RS)细胞缺乏证据。三系骨髓造血存在于其他区域（未显示）。有腹股沟淋巴结芯针活检（b）显示由纤维基质中的小淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞组成的混合炎症浸润。也可见罕见的退变的大细胞（箭头所示），但没有特异性发现。颈部左前部淋巴结切除活检（c）显示正常结构被多形性浸润破坏，其内包含散在的嗜酸性粒细胞，以及具有诊断意义的多核RS细胞（蓝箭头所示）和单核变异体（黑箭头所示），其免疫组化CD30染色阳性(d)。一周后患者由于再次出现全身症状和总白细胞计数达到20,000个/mm3而再次入院。对其应用了万古霉素和亚胺培南西司他丁。经食管超声心动图显示没有瓣膜赘生物。骨扫描结果提示多个摄取异常区域，包括右足、多根肋骨、肩胛骨和双侧股骨。其在多次住院期间的血培养没有发现任何病原微生物。患者注意到从症状出现到转到我们医院时，体重减轻了7kg，而且感到疲乏无力但还能走动。颈部左前区域有一个直径小于2cm质地软、可移动且有压痛的淋巴结，双侧腋窝和腹股沟有对称性轻度肿大的淋巴结，这些都是比较有意义的。他右足部的溃疡已经痊愈，尽管从第三脚趾到小脚趾还有一些紫癜和水肿。触诊时其脊椎无压痛。实验室检查显示白细胞计数为18,400个/mm3，中性粒细胞百分比为85%，血小板计数为404,000/mm3。C-反应蛋白(CRP)为83mg/L，红细胞沉降率(ESR)为106mm/小时，碱性磷酸酶为461U/L。蜱传播疾病和流行真菌感染的实验室评价均为阴性，评估项目包括抗核抗体测定(ANA)，快速血浆反应素（RPR）试验和人免疫缺陷病毒酶联免疫吸附测定(HIVELISA)。皮内纯化蛋白衍生物(PPD)没有引起任何硬结节。停用所有抗生素后病人仍然每晚发热38.3-39.3°C并伴有大量盗汗。针对细菌，真菌和分枝杆菌的10套血培养结果均为阴性。胸部，腹部和盆部的CT扫描结果提示肺部多个小结节，双侧少量胸腔积液和心包积液，肝脏中有两个小的钙化肉芽肿而且有颈部、纵膈、髂部和腹股沟区弥漫性淋巴结肿大（均≤1.6cm）。对脊椎再次行MRI检查证实了从颈椎、胸椎到腰椎的T1低信号和T2增强信号的多个区域，但没有累及到椎间盘和脊髓（图2）左颈部淋巴结切除活检显微镜检查和髂后嵴骨髓活检分期结果提示非典型的大细胞符合。Reed-Sternberg(RS)细胞及其变异体，随即IV期混合细胞性典型HL的诊断成立（图1c和1d）。行PET-CT检查发现脊柱内有无数个病变区域而且氟脱氧葡萄糖(FDG)热结节漫布于淋巴链内。右侧鼻咽的高摄取尤为明显，其他实性器官没有被累及。予以逐步增加剂量的BE(A)COPP（博来霉素，依托泊苷，阿霉素，环磷酰胺，长春新碱，甲苯肼和**）的治疗。由于存在血液系统并发症，这个病人完成了一个疗程的改良阿霉素[阿霉素]，博来霉素，长春新碱和氮烯唑胺(ABVD)的化疗，并达到了临床上和放射学上的缓解（图3）。在双侧淋巴结区也可以看到有多个FDG高摄取灶，从颈部、锁骨上和纵膈延续到腹膜后、盆部和腹股沟区，符合霍奇金淋巴瘤。在鼻咽部的后壁和右外侧壁可见FDG高摄取区。在其首轮化疗后两个月左右时，复查PET-CT扫描（b）显示FDG高摄取的转移灶明显减少。讨论尽管恶性肿瘤和全身感染有类似表现是常见的，但多方面证实我们这个病例是独特的，最终延迟了其HL的诊断。从慢性糖尿病足感染发展到脊椎骨髓炎是符合逻辑的。他潜在的糖尿病，未完全治疗的感染，和最终发现的恶性肿瘤都使他有血源性播散的脊椎骨髓炎的高风险。另外，我们的病人在其溃疡出现和其白细胞增多及发热（这些症状在使用新的抗生素治疗后短暂消失）之前没有变现B-症状，这令诊断恶性肿瘤的可能性较低。其坏死性糖尿病足溃疡中金葡菌的存在合并发热引导了对其随后的发热仅按持续性菌血症进行了数周的治疗。诊断为非HIV相关的HL的病人在诊断确立之前的10年间也至少两次被诊断为感染（不包括在诊断之前的一年），因为同年龄段的人一般不会患恶性肿瘤。有意思的是在这一人群中疱疹感染的情况较突出，可能是其恶性肿瘤引起继发免疫缺陷的结果。在所有HVO的病人中金葡菌感染占了接近一半而且经常表现为腰背疼痛(89%)和发热(>60%)。我们这个病例尽管脊椎细针穿刺和芯针活检没有确定诊断，但CT和MRI结果的最初特征提示全身受累。骨HL和HVO放射学特征经常难以区分。尽管椎间盘炎是诊断感染的经典的依据，但是HVO不会全都存在椎间盘炎，而且经常因没有椎间盘炎而不累及连续的脊椎。影像学提示椎旁炎症提高了诊断HVO的敏感度和特异度，但是非典型病原体如分枝杆菌，经常缺乏椎旁炎症并且更常表现为多层面的疾病和跳跃性病变。在HL,最常被累及的骨就是脊椎，而且多发病变较常见。我们这一病例的放射学特征提示恶性肿瘤可能性大，尽管表现为骨病变的HL相当少见，在Mayo诊所近70年的活检中仅有33例被确诊，大多数病例为骨的原发HL。当HL同时表现为骨的和非骨部位的病变时，25%的这种病例最初在组织病理学上被误诊为骨髓炎。细针穿刺提示淋巴瘤细胞有接近完美的诊断准确性，然而那些包含有骨髓炎的非特异发现就没有足够的阳性或阴性预测值来确定或排除恶性肿瘤。这一病例最初的活检中发现不常遇到的，退变的恶性细胞说明了这种情况下高度怀疑恶性的必要和通过切除活检取得更多组织来确诊的重要性。本例病人唯一受累的实性器官部位位于鼻咽部，这种部位的原发病变在所有HL病例中少于1%。上述的诊断难度强调了骨髓炎和HL中慢性炎症相似的分子通路。HL的微环境由一群包括T细胞（CD4+T细胞为主要的细胞类型），B细胞，浆细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和肥大细胞的异质的细胞组成。原型的RS细胞仅代表HL肿瘤细胞中的1%左右。RS细胞的多种细胞因子的表达可能在微环境的形成中有重要作用而且可能需要其他的细胞类型来维持RS细胞的活力。在有免疫力但是没有免疫缺陷的小鼠体内发现RS细胞存活是很有意思的。RS细胞分泌白介素-8(IL-8)（IL-8是中性粒细胞的化学诱导剂），而且表达多种趋化因子配体，包括CCL5，CCL17和CCL22，这些因子能吸引某种T细胞亚群。骨髓炎在携带有Bax基因激动子的特殊多形体的人中更常见，也与这些恶性细胞的凋亡失败有关。有活动性骨髓炎的病人血清IL-6水平的升高在降低外周血中性粒细胞凋亡中起到致病作用。两种疾病都能产生自我维持的微环境，这依赖于宿主的免疫力来产生通过改变的细胞信号而增殖的长寿命的炎症细胞。

现病史

在其白细胞数恢复正常并且全身症状消失后予以出院，出院带药带了预期6周疗程的头孢唑林和甲硝唑。出院一个月后，其因又出现出汗，寒颤和无力而再次入院。拔除其外周静脉置入的中心静脉导管后对导管尖部进行细菌培养但是没有培养出细菌。其小脚趾行外科清创时未发现肉眼化脓灶，而且从其深部组织取出的渗液也只是培养出杆菌菌属。用万古霉素和哌拉西林舒巴坦替代头孢唑林和甲硝唑，计划为期6周的治疗。入院一周后，他出现了腰部疼痛，立即行脊椎的CT和MRI扫描，扫描结果显示从T12到L4弥漫性骨损害。L4病变行**活检的显微镜分析显示为纤维化基底上的混合炎症浸润，报告为不完全治疗后的骨髓炎（图1a）。右腹股沟淋巴结的芯针活检分析提示为致密的混合炎症浸润，其内有少见的退化的大细胞，意义不明。（图1b）。对两个活检标本行革兰氏染色，抗酸染色以及细菌、分枝杆菌及真菌培养，结果均为阴性。停用抗生素后便让他出院了。最初的L4脊椎芯针活检（a）显示骨髓由混合的炎症浸润代替，由纤维基底上的小淋巴细胞和一些中性粒细胞组成。存在罕见的大细胞（箭头所示），但是诊断为Reed-Sternberg(RS)细胞缺乏证据。三系骨髓造血存在于其他区域（未显示）。有腹股沟淋巴结芯针活检（b）显示由纤维基质中的小淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞组成的混合炎症浸润。也可见罕见的退变的大细胞（箭头所示），但没有特异性发现。颈部左前部淋巴结切除活检（c）显示正常结构被多形性浸润破坏，其内包含散在的嗜酸性粒细胞，以及具有诊断意义的多核RS细胞（蓝箭头所示）和单核变异体（黑箭头所示），其免疫组化CD30染色阳性(d)。一周后患者由于再次出现全身症状和总白细胞计数达到20,000个/mm3而再次入院。对其应用了万古霉素和亚胺培南西司他丁。经食管超声心动图显示没有瓣膜赘生物。骨扫描结果提示多个摄取异常区域，包括右足、多根肋骨、肩胛骨和双侧股骨。其在多次住院期间的血培养没有发现任何病原微生物。患者注意到从症状出现到转到我们医院时，体重减轻了7kg，而且感到疲乏无力但还能走动。颈部左前区域有一个直径小于2cm质地软、可移动且有压痛的淋巴结，双侧腋窝和腹股沟有对称性轻度肿大的淋巴结，这些都是比较有意义的。他右足部的溃疡已经痊愈，尽管从第三脚趾到小脚趾还有一些紫癜和水肿。触诊时其脊椎无压痛。实验室检查显示白细胞计数为18,400个/mm3，中性粒细胞百分比为85%，血小板计数为404,000/mm3。C-反应蛋白(CRP)为83mg/L，红细胞沉降率(ESR)为106mm/小时，碱性磷酸酶为461U/L。蜱传播疾病和流行真菌感染的实验室评价均为阴性，评估项目包括抗核抗体测定(ANA)，快速血浆反应素（RPR）试验和人免疫缺陷病毒酶联免疫吸附测定(HIVELISA)。皮内纯化蛋白衍生物(PPD)没有引起任何硬结节。停用所有抗生素后病人仍然每晚发热38.3-39.3°C并伴有大量盗汗。针对细菌，真菌和分枝杆菌的10套血培养结果均为阴性。胸部，腹部和盆部的CT扫描结果提示肺部多个小结节，双侧少量胸腔积液和心包积液，肝脏中有两个小的钙化肉芽肿而且有颈部、纵膈、髂部和腹股沟区弥漫性淋巴结肿大（均≤1.6cm）。对脊椎再次行MRI检查证实了从颈椎、胸椎到腰椎的T1低信号和T2增强信号的多个区域，但没有累及到椎间盘和脊髓（图2）左颈部淋巴结切除活检显微镜检查和髂后嵴骨髓活检分期结果提示非典型的大细胞符合。Reed-Sternberg(RS)细胞及其变异体，随即IV期混合细胞性典型HL的诊断成立（图1c和1d）。行PET-CT检查发现脊柱内有无数个病变区域而且氟脱氧葡萄糖(FDG)热结节漫布于淋巴链内。右侧鼻咽的高摄取尤为明显，其他实性器官没有被累及。予以逐步增加剂量的BE(A)COPP（博来霉素，依托泊苷，阿霉素，环磷酰胺，长春新碱，甲苯肼和**）的治疗。由于存在血液系统并发症，这个病人完成了一个疗程的改良阿霉素[阿霉素]，博来霉素，长春新碱和氮烯唑胺(ABVD)的化疗，并达到了临床上和放射学上的缓解（图3）。在双侧淋巴结区也可以看到有多个FDG高摄取灶，从颈部、锁骨上和纵膈延续到腹膜后、盆部和腹股沟区，符合霍奇金淋巴瘤。在鼻咽部的后壁和右外侧壁可见FDG高摄取区。在其首轮化疗后两个月左右时，复查PET-CT扫描（b）显示FDG高摄取的转移灶明显减少。讨论尽管恶性肿瘤和全身感染有类似表现是常见的，但多方面证实我们这个病例是独特的，最终延迟了其HL的诊断。从慢性糖尿病足感染发展到脊椎骨髓炎是符合逻辑的。他潜在的糖尿病，未完全治疗的感染，和最终发现的恶性肿瘤都使他有血源性播散的脊椎骨髓炎的高风险。另外，我们的病人在其溃疡出现和其白细胞增多及发热（这些症状在使用新的抗生素治疗后短暂消失）之前没有变现B-症状，这令诊断恶性肿瘤的可能性较低。其坏死性糖尿病足溃疡中金葡菌的存在合并发热引导了对其随后的发热仅按持续性菌血症进行了数周的治疗。诊断为非HIV相关的HL的病人在诊断确立之前的10年间也至少两次被诊断为感染（不包括在诊断之前的一年），因为同年龄段的人一般不会患恶性肿瘤。有意思的是在这一人群中疱疹感染的情况较突出，可能是其恶性肿瘤引起继发免疫缺陷的结果。在所有HVO的病人中金葡菌感染占了接近一半而且经常表现为腰背疼痛(89%)和发热(>60%)。我们这个病例尽管脊椎细针穿刺和芯针活检没有确定诊断，但CT和MRI结果的最初特征提示全身受累。骨HL和HVO放射学特征经常难以区分。尽管椎间盘炎是诊断感染的经典的依据，但是HVO不会全都存在椎间盘炎，而且经常因没有椎间盘炎而不累及连续的脊椎。影像学提示椎旁炎症提高了诊断HVO的敏感度和特异度，但是非典型病原体如分枝杆菌，经常缺乏椎旁炎症并且更常表现为多层面的疾病和跳跃性病变。在HL,最常被累及的骨就是脊椎，而且多发病变较常见。我们这一病例的放射学特征提示恶性肿瘤可能性大，尽管表现为骨病变的HL相当少见，在Mayo诊所近70年的活检中仅有33例被确诊，大多数病例为骨的原发HL。当HL同时表现为骨的和非骨部位的病变时，25%的这种病例最初在组织病理学上被误诊为骨髓炎。细针穿刺提示淋巴瘤细胞有接近完美的诊断准确性，然而那些包含有骨髓炎的非特异发现就没有足够的阳性或阴性预测值来确定或排除恶性肿瘤。这一病例最初的活检中发现不常遇到的，退变的恶性细胞说明了这种情况下高度怀疑恶性的必要和通过切除活检取得更多组织来确诊的重要性。本例病人唯一受累的实性器官部位位于鼻咽部，这种部位的原发病变在所有HL病例中少于1%。上述的诊断难度强调了骨髓炎和HL中慢性炎症相似的分子通路。HL的微环境由一群包括T细胞（CD4+T细胞为主要的细胞类型），B细胞，浆细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和肥大细胞的异质的细胞组成。原型的RS细胞仅代表HL肿瘤细胞中的1%左右。RS细胞的多种细胞因子的表达可能在微环境的形成中有重要作用而且可能需要其他的细胞类型来维持RS细胞的活力。在有免疫力但是没有免疫缺陷的小鼠体内发现RS细胞存活是很有意思的。RS细胞分泌白介素-8(IL-8)（IL-8是中性粒细胞的化学诱导剂），而且表达多种趋化因子配体，包括CCL5，CCL17和CCL22，这些因子能吸引某种T细胞亚群。骨髓炎在携带有Bax基因激动子的特殊多形体的人中更常见，也与这些恶性细胞的凋亡失败有关。有活动性骨髓炎的病人血清IL-6水平的升高在降低外周血中性粒细胞凋亡中起到致病作用。两种疾病都能产生自我维持的微环境，这依赖于宿主的免疫力来产生通过改变的细胞信号而增殖的长寿命的炎症细胞。

既往史

在其白细胞数恢复正常并且全身症状消失后予以出院，出院带药带了预期6周疗程的头孢唑林和甲硝唑。出院一个月后，其因又出现出汗，寒颤和无力而再次入院。拔除其外周静脉置入的中心静脉导管后对导管尖部进行细菌培养但是没有培养出细菌。其小脚趾行外科清创时未发现肉眼化脓灶，而且从其深部组织取出的渗液也只是培养出杆菌菌属。用万古霉素和哌拉西林舒巴坦替代头孢唑林和甲硝唑，计划为期6周的治疗。入院一周后，他出现了腰部疼痛，立即行脊椎的CT和MRI扫描，扫描结果显示从T12到L4弥漫性骨损害。L4病变行**活检的显微镜分析显示为纤维化基底上的混合炎症浸润，报告为不完全治疗后的骨髓炎（图1a）。右腹股沟淋巴结的芯针活检分析提示为致密的混合炎症浸润，其内有少见的退化的大细胞，意义不明。（图1b）。对两个活检标本行革兰氏染色，抗酸染色以及细菌、分枝杆菌及真菌培养，结果均为阴性。停用抗生素后便让他出院了。最初的L4脊椎芯针活检（a）显示骨髓由混合的炎症浸润代替，由纤维基底上的小淋巴细胞和一些中性粒细胞组成。存在罕见的大细胞（箭头所示），但是诊断为Reed-Sternberg(RS)细胞缺乏证据。三系骨髓造血存在于其他区域（未显示）。有腹股沟淋巴结芯针活检（b）显示由纤维基质中的小淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞组成的混合炎症浸润。也可见罕见的退变的大细胞（箭头所示），但没有特异性发现。颈部左前部淋巴结切除活检（c）显示正常结构被多形性浸润破坏，其内包含散在的嗜酸性粒细胞，以及具有诊断意义的多核RS细胞（蓝箭头所示）和单核变异体（黑箭头所示），其免疫组化CD30染色阳性(d)。一周后患者由于再次出现全身症状和总白细胞计数达到20,000个/mm3而再次入院。对其应用了万古霉素和亚胺培南西司他丁。经食管超声心动图显示没有瓣膜赘生物。骨扫描结果提示多个摄取异常区域，包括右足、多根肋骨、肩胛骨和双侧股骨。其在多次住院期间的血培养没有发现任何病原微生物。患者注意到从症状出现到转到我们医院时，体重减轻了7kg，而且感到疲乏无力但还能走动。颈部左前区域有一个直径小于2cm质地软、可移动且有压痛的淋巴结，双侧腋窝和腹股沟有对称性轻度肿大的淋巴结，这些都是比较有意义的。他右足部的溃疡已经痊愈，尽管从第三脚趾到小脚趾还有一些紫癜和水肿。触诊时其脊椎无压痛。实验室检查显示白细胞计数为18,400个/mm3，中性粒细胞百分比为85%，血小板计数为404,000/mm3。C-反应蛋白(CRP)为83mg/L，红细胞沉降率(ESR)为106mm/小时，碱性磷酸酶为461U/L。蜱传播疾病和流行真菌感染的实验室评价均为阴性，评估项目包括抗核抗体测定(ANA)，快速血浆反应素（RPR）试验和人免疫缺陷病毒酶联免疫吸附测定(HIVELISA)。皮内纯化蛋白衍生物(PPD)没有引起任何硬结节。停用所有抗生素后病人仍然每晚发热38.3-39.3°C并伴有大量盗汗。针对细菌，真菌和分枝杆菌的10套血培养结果均为阴性。胸部，腹部和盆部的CT扫描结果提示肺部多个小结节，双侧少量胸腔积液和心包积液，肝脏中有两个小的钙化肉芽肿而且有颈部、纵膈、髂部和腹股沟区弥漫性淋巴结肿大（均≤1.6cm）。对脊椎再次行MRI检查证实了从颈椎、胸椎到腰椎的T1低信号和T2增强信号的多个区域，但没有累及到椎间盘和脊髓（图2）左颈部淋巴结切除活检显微镜检查和髂后嵴骨髓活检分期结果提示非典型的大细胞符合。Reed-Sternberg(RS)细胞及其变异体，随即IV期混合细胞性典型HL的诊断成立（图1c和1d）。行PET-CT检查发现脊柱内有无数个病变区域而且氟脱氧葡萄糖(FDG)热结节漫布于淋巴链内。右侧鼻咽的高摄取尤为明显，其他实性器官没有被累及。予以逐步增加剂量的BE(A)COPP（博来霉素，依托泊苷，阿霉素，环磷酰胺，长春新碱，甲苯肼和**）的治疗。由于存在血液系统并发症，这个病人完成了一个疗程的改良阿霉素[阿霉素]，博来霉素，长春新碱和氮烯唑胺(ABVD)的化疗，并达到了临床上和放射学上的缓解（图3）。在双侧淋巴结区也可以看到有多个FDG高摄取灶，从颈部、锁骨上和纵膈延续到腹膜后、盆部和腹股沟区，符合霍奇金淋巴瘤。在鼻咽部的后壁和右外侧壁可见FDG高摄取区。在其首轮化疗后两个月左右时，复查PET-CT扫描（b）显示FDG高摄取的转移灶明显减少。讨论尽管恶性肿瘤和全身感染有类似表现是常见的，但多方面证实我们这个病例是独特的，最终延迟了其HL的诊断。从慢性糖尿病足感染发展到脊椎骨髓炎是符合逻辑的。他潜在的糖尿病，未完全治疗的感染，和最终发现的恶性肿瘤都使他有血源性播散的脊椎骨髓炎的高风险。另外，我们的病人在其溃疡出现和其白细胞增多及发热（这些症状在使用新的抗生素治疗后短暂消失）之前没有变现B-症状，这令诊断恶性肿瘤的可能性较低。其坏死性糖尿病足溃疡中金葡菌的存在合并发热引导了对其随后的发热仅按持续性菌血症进行了数周的治疗。诊断为非HIV相关的HL的病人在诊断确立之前的10年间也至少两次被诊断为感染（不包括在诊断之前的一年），因为同年龄段的人一般不会患恶性肿瘤。有意思的是在这一人群中疱疹感染的情况较突出，可能是其恶性肿瘤引起继发免疫缺陷的结果。在所有HVO的病人中金葡菌感染占了接近一半而且经常表现为腰背疼痛(89%)和发热(>60%)。我们这个病例尽管脊椎细针穿刺和芯针活检没有确定诊断，但CT和MRI结果的最初特征提示全身受累。骨HL和HVO放射学特征经常难以区分。尽管椎间盘炎是诊断感染的经典的依据，但是HVO不会全都存在椎间盘炎，而且经常因没有椎间盘炎而不累及连续的脊椎。影像学提示椎旁炎症提高了诊断HVO的敏感度和特异度，但是非典型病原体如分枝杆菌，经常缺乏椎旁炎症并且更常表现为多层面的疾病和跳跃性病变。在HL,最常被累及的骨就是脊椎，而且多发病变较常见。我们这一病例的放射学特征提示恶性肿瘤可能性大，尽管表现为骨病变的HL相当少见，在Mayo诊所近70年的活检中仅有33例被确诊，大多数病例为骨的原发HL。当HL同时表现为骨的和非骨部位的病变时，25%的这种病例最初在组织病理学上被误诊为骨髓炎。细针穿刺提示淋巴瘤细胞有接近完美的诊断准确性，然而那些包含有骨髓炎的非特异发现就没有足够的阳性或阴性预测值来确定或排除恶性肿瘤。这一病例最初的活检中发现不常遇到的，退变的恶性细胞说明了这种情况下高度怀疑恶性的必要和通过切除活检取得更多组织来确诊的重要性。本例病人唯一受累的实性器官部位位于鼻咽部，这种部位的原发病变在所有HL病例中少于1%。上述的诊断难度强调了骨髓炎和HL中慢性炎症相似的分子通路。HL的微环境由一群包括T细胞（CD4+T细胞为主要的细胞类型），B细胞，浆细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和肥大细胞的异质的细胞组成。原型的RS细胞仅代表HL肿瘤细胞中的1%左右。RS细胞的多种细胞因子的表达可能在微环境的形成中有重要作用而且可能需要其他的细胞类型来维持RS细胞的活力。在有免疫力但是没有免疫缺陷的小鼠体内发现RS细胞存活是很有意思的。RS细胞分泌白介素-8(IL-8)（IL-8是中性粒细胞的化学诱导剂），而且表达多种趋化因子配体，包括CCL5，CCL17和CCL22，这些因子能吸引某种T细胞亚群。骨髓炎在携带有Bax基因激动子的特殊多形体的人中更常见，也与这些恶性细胞的凋亡失败有关。有活动性骨髓炎的病人血清IL-6水平的升高在降低外周血中性粒细胞凋亡中起到致病作用。两种疾病都能产生自我维持的微环境，这依赖于宿主的免疫力来产生通过改变的细胞信号而增殖的长寿命的炎症细胞。

查体

T：37.2℃，P：72次/分，R：16次/分，BP：118/80mmHg
在其白细胞数恢复正常并且全身症状消失后予以出院，出院带药带了预期6周疗程的头孢唑林和甲硝唑。出院一个月后，其因又出现出汗，寒颤和无力而再次入院。拔除其外周静脉置入的中心静脉导管后对导管尖部进行细菌培养但是没有培养出细菌。其小脚趾行外科清创时未发现肉眼化脓灶，而且从其深部组织取出的渗液也只是培养出杆菌菌属。用万古霉素和哌拉西林舒巴坦替代头孢唑林和甲硝唑，计划为期6周的治疗。入院一周后，他出现了腰部疼痛，立即行脊椎的CT和MRI扫描，扫描结果显示从T12到L4弥漫性骨损害。L4病变行**活检的显微镜分析显示为纤维化基底上的混合炎症浸润，报告为不完全治疗后的骨髓炎（图1a）。右腹股沟淋巴结的芯针活检分析提示为致密的混合炎症浸润，其内有少见的退化的大细胞，意义不明。（图1b）。对两个活检标本行革兰氏染色，抗酸染色以及细菌、分枝杆菌及真菌培养，结果均为阴性。停用抗生素后便让他出院了。最初的L4脊椎芯针活检（a）显示骨髓由混合的炎症浸润代替，由纤维基底上的小淋巴细胞和一些中性粒细胞组成。存在罕见的大细胞（箭头所示），但是诊断为Reed-Sternberg(RS)细胞缺乏证据。三系骨髓造血存在于其他区域（未显示）。有腹股沟淋巴结芯针活检（b）显示由纤维基质中的小淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞组成的混合炎症浸润。也可见罕见的退变的大细胞（箭头所示），但没有特异性发现。颈部左前部淋巴结切除活检（c）显示正常结构被多形性浸润破坏，其内包含散在的嗜酸性粒细胞，以及具有诊断意义的多核RS细胞（蓝箭头所示）和单核变异体（黑箭头所示），其免疫组化CD30染色阳性(d)。一周后患者由于再次出现全身症状和总白细胞计数达到20,000个/mm3而再次入院。对其应用了万古霉素和亚胺培南西司他丁。经食管超声心动图显示没有瓣膜赘生物。骨扫描结果提示多个摄取异常区域，包括右足、多根肋骨、肩胛骨和双侧股骨。其在多次住院期间的血培养没有发现任何病原微生物。患者注意到从症状出现到转到我们医院时，体重减轻了7kg，而且感到疲乏无力但还能走动。颈部左前区域有一个直径小于2cm质地软、可移动且有压痛的淋巴结，双侧腋窝和腹股沟有对称性轻度肿大的淋巴结，这些都是比较有意义的。他右足部的溃疡已经痊愈，尽管从第三脚趾到小脚趾还有一些紫癜和水肿。触诊时其脊椎无压痛。实验室检查显示白细胞计数为18,400个/mm3，中性粒细胞百分比为85%，血小板计数为404,000/mm3。C-反应蛋白(CRP)为83mg/L，红细胞沉降率(ESR)为106mm/小时，碱性磷酸酶为461U/L。蜱传播疾病和流行真菌感染的实验室评价均为阴性，评估项目包括抗核抗体测定(ANA)，快速血浆反应素（RPR）试验和人免疫缺陷病毒酶联免疫吸附测定(HIVELISA)。皮内纯化蛋白衍生物(PPD)没有引起任何硬结节。停用所有抗生素后病人仍然每晚发热38.3-39.3°C并伴有大量盗汗。针对细菌，真菌和分枝杆菌的10套血培养结果均为阴性。胸部，腹部和盆部的CT扫描结果提示肺部多个小结节，双侧少量胸腔积液和心包积液，肝脏中有两个小的钙化肉芽肿而且有颈部、纵膈、髂部和腹股沟区弥漫性淋巴结肿大（均≤1.6cm）。对脊椎再次行MRI检查证实了从颈椎、胸椎到腰椎的T1低信号和T2增强信号的多个区域，但没有累及到椎间盘和脊髓（图2）左颈部淋巴结切除活检显微镜检查和髂后嵴骨髓活检分期结果提示非典型的大细胞符合。Reed-Sternberg(RS)细胞及其变异体，随即IV期混合细胞性典型HL的诊断成立（图1c和1d）。行PET-CT检查发现脊柱内有无数个病变区域而且氟脱氧葡萄糖(FDG)热结节漫布于淋巴链内。右侧鼻咽的高摄取尤为明显，其他实性器官没有被累及。予以逐步增加剂量的BE(A)COPP（博来霉素，依托泊苷，阿霉素，环磷酰胺，长春新碱，甲苯肼和**）的治疗。由于存在血液系统并发症，这个病人完成了一个疗程的改良阿霉素[阿霉素]，博来霉素，长春新碱和氮烯唑胺(ABVD)的化疗，并达到了临床上和放射学上的缓解（图3）。在双侧淋巴结区也可以看到有多个FDG高摄取灶，从颈部、锁骨上和纵膈延续到腹膜后、盆部和腹股沟区，符合霍奇金淋巴瘤。在鼻咽部的后壁和右外侧壁可见FDG高摄取区。在其首轮化疗后两个月左右时，复查PET-CT扫描（b）显示FDG高摄取的转移灶明显减少。讨论尽管恶性肿瘤和全身感染有类似表现是常见的，但多方面证实我们这个病例是独特的，最终延迟了其HL的诊断。从慢性糖尿病足感染发展到脊椎骨髓炎是符合逻辑的。他潜在的糖尿病，未完全治疗的感染，和最终发现的恶性肿瘤都使他有血源性播散的脊椎骨髓炎的高风险。另外，我们的病人在其溃疡出现和其白细胞增多及发热（这些症状在使用新的抗生素治疗后短暂消失）之前没有变现B-症状，这令诊断恶性肿瘤的可能性较低。其坏死性糖尿病足溃疡中金葡菌的存在合并发热引导了对其随后的发热仅按持续性菌血症进行了数周的治疗。诊断为非HIV相关的HL的病人在诊断确立之前的10年间也至少两次被诊断为感染（不包括在诊断之前的一年），因为同年龄段的人一般不会患恶性肿瘤。有意思的是在这一人群中疱疹感染的情况较突出，可能是其恶性肿瘤引起继发免疫缺陷的结果。在所有HVO的病人中金葡菌感染占了接近一半而且经常表现为腰背疼痛(89%)和发热(>60%)。我们这个病例尽管脊椎细针穿刺和芯针活检没有确定诊断，但CT和MRI结果的最初特征提示全身受累。骨HL和HVO放射学特征经常难以区分。尽管椎间盘炎是诊断感染的经典的依据，但是HVO不会全都存在椎间盘炎，而且经常因没有椎间盘炎而不累及连续的脊椎。影像学提示椎旁炎症提高了诊断HVO的敏感度和特异度，但是非典型病原体如分枝杆菌，经常缺乏椎旁炎症并且更常表现为多层面的疾病和跳跃性病变。在HL,最常被累及的骨就是脊椎，而且多发病变较常见。我们这一病例的放射学特征提示恶性肿瘤可能性大，尽管表现为骨病变的HL相当少见，在Mayo诊所近70年的活检中仅有33例被确诊，大多数病例为骨的原发HL。当HL同时表现为骨的和非骨部位的病变时，25%的这种病例最初在组织病理学上被误诊为骨髓炎。细针穿刺提示淋巴瘤细胞有接近完美的诊断准确性，然而那些包含有骨髓炎的非特异发现就没有足够的阳性或阴性预测值来确定或排除恶性肿瘤。这一病例最初的活检中发现不常遇到的，退变的恶性细胞说明了这种情况下高度怀疑恶性的必要和通过切除活检取得更多组织来确诊的重要性。本例病人唯一受累的实性器官部位位于鼻咽部，这种部位的原发病变在所有HL病例中少于1%。上述的诊断难度强调了骨髓炎和HL中慢性炎症相似的分子通路。HL的微环境由一群包括T细胞（CD4+T细胞为主要的细胞类型），B细胞，浆细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和肥大细胞的异质的细胞组成。原型的RS细胞仅代表HL肿瘤细胞中的1%左右。RS细胞的多种细胞因子的表达可能在微环境的形成中有重要作用而且可能需要其他的细胞类型来维持RS细胞的活力。在有免疫力但是没有免疫缺陷的小鼠体内发现RS细胞存活是很有意思的。RS细胞分泌白介素-8(IL-8)（IL-8是中性粒细胞的化学诱导剂），而且表达多种趋化因子配体，包括CCL5，CCL17和CCL22，这些因子能吸引某种T细胞亚群。骨髓炎在携带有Bax基因激动子的特殊多形体的人中更常见，也与这些恶性细胞的凋亡失败有关。有活动性骨髓炎的病人血清IL-6水平的升高在降低外周血中性粒细胞凋亡中起到致病作用。两种疾病都能产生自我维持的微环境，这依赖于宿主的免疫力来产生通过改变的细胞信号而增殖的长寿命的炎症细胞。

辅助检查

在其白细胞数恢复正常并且全身症状消失后予以出院，出院带药带了预期6周疗程的头孢唑林和甲硝唑。出院一个月后，其因又出现出汗，寒颤和无力而再次入院。拔除其外周静脉置入的中心静脉导管后对导管尖部进行细菌培养但是没有培养出细菌。其小脚趾行外科清创时未发现肉眼化脓灶，而且从其深部组织取出的渗液也只是培养出杆菌菌属。用万古霉素和哌拉西林舒巴坦替代头孢唑林和甲硝唑，计划为期6周的治疗。入院一周后，他出现了腰部疼痛，立即行脊椎的CT和MRI扫描，扫描结果显示从T12到L4弥漫性骨损害。L4病变行**活检的显微镜分析显示为纤维化基底上的混合炎症浸润，报告为不完全治疗后的骨髓炎（图1a）。右腹股沟淋巴结的芯针活检分析提示为致密的混合炎症浸润，其内有少见的退化的大细胞，意义不明。（图1b）。对两个活检标本行革兰氏染色，抗酸染色以及细菌、分枝杆菌及真菌培养，结果均为阴性。停用抗生素后便让他出院了。最初的L4脊椎芯针活检（a）显示骨髓由混合的炎症浸润代替，由纤维基底上的小淋巴细胞和一些中性粒细胞组成。存在罕见的大细胞（箭头所示），但是诊断为Reed-Sternberg(RS)细胞缺乏证据。三系骨髓造血存在于其他区域（未显示）。有腹股沟淋巴结芯针活检（b）显示由纤维基质中的小淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞组成的混合炎症浸润。也可见罕见的退变的大细胞（箭头所示），但没有特异性发现。颈部左前部淋巴结切除活检（c）显示正常结构被多形性浸润破坏，其内包含散在的嗜酸性粒细胞，以及具有诊断意义的多核RS细胞（蓝箭头所示）和单核变异体（黑箭头所示），其免疫组化CD30染色阳性(d)。一周后患者由于再次出现全身症状和总白细胞计数达到20,000个/mm3而再次入院。对其应用了万古霉素和亚胺培南西司他丁。经食管超声心动图显示没有瓣膜赘生物。骨扫描结果提示多个摄取异常区域，包括右足、多根肋骨、肩胛骨和双侧股骨。其在多次住院期间的血培养没有发现任何病原微生物。患者注意到从症状出现到转到我们医院时，体重减轻了7kg，而且感到疲乏无力但还能走动。颈部左前区域有一个直径小于2cm质地软、可移动且有压痛的淋巴结，双侧腋窝和腹股沟有对称性轻度肿大的淋巴结，这些都是比较有意义的。他右足部的溃疡已经痊愈，尽管从第三脚趾到小脚趾还有一些紫癜和水肿。触诊时其脊椎无压痛。实验室检查显示白细胞计数为18,400个/mm3，中性粒细胞百分比为85%，血小板计数为404,000/mm3。C-反应蛋白(CRP)为83mg/L，红细胞沉降率(ESR)为106mm/小时，碱性磷酸酶为461U/L。蜱传播疾病和流行真菌感染的实验室评价均为阴性，评估项目包括抗核抗体测定(ANA)，快速血浆反应素（RPR）试验和人免疫缺陷病毒酶联免疫吸附测定(HIVELISA)。皮内纯化蛋白衍生物(PPD)没有引起任何硬结节。停用所有抗生素后病人仍然每晚发热38.3-39.3°C并伴有大量盗汗。针对细菌，真菌和分枝杆菌的10套血培养结果均为阴性。胸部，腹部和盆部的CT扫描结果提示肺部多个小结节，双侧少量胸腔积液和心包积液，肝脏中有两个小的钙化肉芽肿而且有颈部、纵膈、髂部和腹股沟区弥漫性淋巴结肿大（均≤1.6cm）。对脊椎再次行MRI检查证实了从颈椎、胸椎到腰椎的T1低信号和T2增强信号的多个区域，但没有累及到椎间盘和脊髓（图2）左颈部淋巴结切除活检显微镜检查和髂后嵴骨髓活检分期结果提示非典型的大细胞符合。Reed-Sternberg(RS)细胞及其变异体，随即IV期混合细胞性典型HL的诊断成立（图1c和1d）。行PET-CT检查发现脊柱内有无数个病变区域而且氟脱氧葡萄糖(FDG)热结节漫布于淋巴链内。右侧鼻咽的高摄取尤为明显，其他实性器官没有被累及。予以逐步增加剂量的BE(A)COPP（博来霉素，依托泊苷，阿霉素，环磷酰胺，长春新碱，甲苯肼和**）的治疗。由于存在血液系统并发症，这个病人完成了一个疗程的改良阿霉素[阿霉素]，博来霉素，长春新碱和氮烯唑胺(ABVD)的化疗，并达到了临床上和放射学上的缓解（图3）。在双侧淋巴结区也可以看到有多个FDG高摄取灶，从颈部、锁骨上和纵膈延续到腹膜后、盆部和腹股沟区，符合霍奇金淋巴瘤。在鼻咽部的后壁和右外侧壁可见FDG高摄取区。在其首轮化疗后两个月左右时，复查PET-CT扫描（b）显示FDG高摄取的转移灶明显减少。讨论尽管恶性肿瘤和全身感染有类似表现是常见的，但多方面证实我们这个病例是独特的，最终延迟了其HL的诊断。从慢性糖尿病足感染发展到脊椎骨髓炎是符合逻辑的。他潜在的糖尿病，未完全治疗的感染，和最终发现的恶性肿瘤都使他有血源性播散的脊椎骨髓炎的高风险。另外，我们的病人在其溃疡出现和其白细胞增多及发热（这些症状在使用新的抗生素治疗后短暂消失）之前没有变现B-症状，这令诊断恶性肿瘤的可能性较低。其坏死性糖尿病足溃疡中金葡菌的存在合并发热引导了对其随后的发热仅按持续性菌血症进行了数周的治疗。诊断为非HIV相关的HL的病人在诊断确立之前的10年间也至少两次被诊断为感染（不包括在诊断之前的一年），因为同年龄段的人一般不会患恶性肿瘤。有意思的是在这一人群中疱疹感染的情况较突出，可能是其恶性肿瘤引起继发免疫缺陷的结果。在所有HVO的病人中金葡菌感染占了接近一半而且经常表现为腰背疼痛(89%)和发热(>60%)。我们这个病例尽管脊椎细针穿刺和芯针活检没有确定诊断，但CT和MRI结果的最初特征提示全身受累。骨HL和HVO放射学特征经常难以区分。尽管椎间盘炎是诊断感染的经典的依据，但是HVO不会全都存在椎间盘炎，而且经常因没有椎间盘炎而不累及连续的脊椎。影像学提示椎旁炎症提高了诊断HVO的敏感度和特异度，但是非典型病原体如分枝杆菌，经常缺乏椎旁炎症并且更常表现为多层面的疾病和跳跃性病变。在HL,最常被累及的骨就是脊椎，而且多发病变较常见。我们这一病例的放射学特征提示恶性肿瘤可能性大，尽管表现为骨病变的HL相当少见，在Mayo诊所近70年的活检中仅有33例被确诊，大多数病例为骨的原发HL。当HL同时表现为骨的和非骨部位的病变时，25%的这种病例最初在组织病理学上被误诊为骨髓炎。细针穿刺提示淋巴瘤细胞有接近完美的诊断准确性，然而那些包含有骨髓炎的非特异发现就没有足够的阳性或阴性预测值来确定或排除恶性肿瘤。这一病例最初的活检中发现不常遇到的，退变的恶性细胞说明了这种情况下高度怀疑恶性的必要和通过切除活检取得更多组织来确诊的重要性。本例病人唯一受累的实性器官部位位于鼻咽部，这种部位的原发病变在所有HL病例中少于1%。上述的诊断难度强调了骨髓炎和HL中慢性炎症相似的分子通路。HL的微环境由一群包括T细胞（CD4+T细胞为主要的细胞类型），B细胞，浆细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和肥大细胞的异质的细胞组成。原型的RS细胞仅代表HL肿瘤细胞中的1%左右。RS细胞的多种细胞因子的表达可能在微环境的形成中有重要作用而且可能需要其他的细胞类型来维持RS细胞的活力。在有免疫力但是没有免疫缺陷的小鼠体内发现RS细胞存活是很有意思的。RS细胞分泌白介素-8(IL-8)（IL-8是中性粒细胞的化学诱导剂），而且表达多种趋化因子配体，包括CCL5，CCL17和CCL22，这些因子能吸引某种T细胞亚群。骨髓炎在携带有Bax基因激动子的特殊多形体的人中更常见，也与这些恶性细胞的凋亡失败有关。有活动性骨髓炎的病人血清IL-6水平的升高在降低外周血中性粒细胞凋亡中起到致病作用。两种疾病都能产生自我维持的微环境，这依赖于宿主的免疫力来产生通过改变的细胞信号而增殖的长寿命的炎症细胞。

诊治经过

在其白细胞数恢复正常并且全身症状消失后予以出院，出院带药带了预期6周疗程的头孢唑林和甲硝唑。出院一个月后，其因又出现出汗，寒颤和无力而再次入院。拔除其外周静脉置入的中心静脉导管后对导管尖部进行细菌培养但是没有培养出细菌。其小脚趾行外科清创时未发现肉眼化脓灶，而且从其深部组织取出的渗液也只是培养出杆菌菌属。用万古霉素和哌拉西林舒巴坦替代头孢唑林和甲硝唑，计划为期6周的治疗。入院一周后，他出现了腰部疼痛，立即行脊椎的CT和MRI扫描，扫描结果显示从T12到L4弥漫性骨损害。L4病变行**活检的显微镜分析显示为纤维化基底上的混合炎症浸润，报告为不完全治疗后的骨髓炎（图1a）。右腹股沟淋巴结的芯针活检分析提示为致密的混合炎症浸润，其内有少见的退化的大细胞，意义不明。（图1b）。对两个活检标本行革兰氏染色，抗酸染色以及细菌、分枝杆菌及真菌培养，结果均为阴性。停用抗生素后便让他出院了。最初的L4脊椎芯针活检（a）显示骨髓由混合的炎症浸润代替，由纤维基底上的小淋巴细胞和一些中性粒细胞组成。存在罕见的大细胞（箭头所示），但是诊断为Reed-Sternberg(RS)细胞缺乏证据。三系骨髓造血存在于其他区域（未显示）。有腹股沟淋巴结芯针活检（b）显示由纤维基质中的小淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞组成的混合炎症浸润。也可见罕见的退变的大细胞（箭头所示），但没有特异性发现。颈部左前部淋巴结切除活检（c）显示正常结构被多形性浸润破坏，其内包含散在的嗜酸性粒细胞，以及具有诊断意义的多核RS细胞（蓝箭头所示）和单核变异体（黑箭头所示），其免疫组化CD30染色阳性(d)。一周后患者由于再次出现全身症状和总白细胞计数达到20,000个/mm3而再次入院。对其应用了万古霉素和亚胺培南西司他丁。经食管超声心动图显示没有瓣膜赘生物。骨扫描结果提示多个摄取异常区域，包括右足、多根肋骨、肩胛骨和双侧股骨。其在多次住院期间的血培养没有发现任何病原微生物。患者注意到从症状出现到转到我们医院时，体重减轻了7kg，而且感到疲乏无力但还能走动。颈部左前区域有一个直径小于2cm质地软、可移动且有压痛的淋巴结，双侧腋窝和腹股沟有对称性轻度肿大的淋巴结，这些都是比较有意义的。他右足部的溃疡已经痊愈，尽管从第三脚趾到小脚趾还有一些紫癜和水肿。触诊时其脊椎无压痛。实验室检查显示白细胞计数为18,400个/mm3，中性粒细胞百分比为85%，血小板计数为404,000/mm3。C-反应蛋白(CRP)为83mg/L，红细胞沉降率(ESR)为106mm/小时，碱性磷酸酶为461U/L。蜱传播疾病和流行真菌感染的实验室评价均为阴性，评估项目包括抗核抗体测定(ANA)，快速血浆反应素（RPR）试验和人免疫缺陷病毒酶联免疫吸附测定(HIVELISA)。皮内纯化蛋白衍生物(PPD)没有引起任何硬结节。停用所有抗生素后病人仍然每晚发热38.3-39.3°C并伴有大量盗汗。针对细菌，真菌和分枝杆菌的10套血培养结果均为阴性。胸部，腹部和盆部的CT扫描结果提示肺部多个小结节，双侧少量胸腔积液和心包积液，肝脏中有两个小的钙化肉芽肿而且有颈部、纵膈、髂部和腹股沟区弥漫性淋巴结肿大（均≤1.6cm）。对脊椎再次行MRI检查证实了从颈椎、胸椎到腰椎的T1低信号和T2增强信号的多个区域，但没有累及到椎间盘和脊髓（图2）左颈部淋巴结切除活检显微镜检查和髂后嵴骨髓活检分期结果提示非典型的大细胞符合。Reed-Sternberg(RS)细胞及其变异体，随即IV期混合细胞性典型HL的诊断成立（图1c和1d）。行PET-CT检查发现脊柱内有无数个病变区域而且氟脱氧葡萄糖(FDG)热结节漫布于淋巴链内。右侧鼻咽的高摄取尤为明显，其他实性器官没有被累及。予以逐步增加剂量的BE(A)COPP（博来霉素，依托泊苷，阿霉素，环磷酰胺，长春新碱，甲苯肼和**）的治疗。由于存在血液系统并发症，这个病人完成了一个疗程的改良阿霉素[阿霉素]，博来霉素，长春新碱和氮烯唑胺(ABVD)的化疗，并达到了临床上和放射学上的缓解（图3）。在双侧淋巴结区也可以看到有多个FDG高摄取灶，从颈部、锁骨上和纵膈延续到腹膜后、盆部和腹股沟区，符合霍奇金淋巴瘤。在鼻咽部的后壁和右外侧壁可见FDG高摄取区。在其首轮化疗后两个月左右时，复查PET-CT扫描（b）显示FDG高摄取的转移灶明显减少。讨论尽管恶性肿瘤和全身感染有类似表现是常见的，但多方面证实我们这个病例是独特的，最终延迟了其HL的诊断。从慢性糖尿病足感染发展到脊椎骨髓炎是符合逻辑的。他潜在的糖尿病，未完全治疗的感染，和最终发现的恶性肿瘤都使他有血源性播散的脊椎骨髓炎的高风险。另外，我们的病人在其溃疡出现和其白细胞增多及发热（这些症状在使用新的抗生素治疗后短暂消失）之前没有变现B-症状，这令诊断恶性肿瘤的可能性较低。其坏死性糖尿病足溃疡中金葡菌的存在合并发热引导了对其随后的发热仅按持续性菌血症进行了数周的治疗。诊断为非HIV相关的HL的病人在诊断确立之前的10年间也至少两次被诊断为感染（不包括在诊断之前的一年），因为同年龄段的人一般不会患恶性肿瘤。有意思的是在这一人群中疱疹感染的情况较突出，可能是其恶性肿瘤引起继发免疫缺陷的结果。在所有HVO的病人中金葡菌感染占了接近一半而且经常表现为腰背疼痛(89%)和发热(>60%)。我们这个病例尽管脊椎细针穿刺和芯针活检没有确定诊断，但CT和MRI结果的最初特征提示全身受累。骨HL和HVO放射学特征经常难以区分。尽管椎间盘炎是诊断感染的经典的依据，但是HVO不会全都存在椎间盘炎，而且经常因没有椎间盘炎而不累及连续的脊椎。影像学提示椎旁炎症提高了诊断HVO的敏感度和特异度，但是非典型病原体如分枝杆菌，经常缺乏椎旁炎症并且更常表现为多层面的疾病和跳跃性病变。在HL,最常被累及的骨就是脊椎，而且多发病变较常见。我们这一病例的放射学特征提示恶性肿瘤可能性大，尽管表现为骨病变的HL相当少见，在Mayo诊所近70年的活检中仅有33例被确诊，大多数病例为骨的原发HL。当HL同时表现为骨的和非骨部位的病变时，25%的这种病例最初在组织病理学上被误诊为骨髓炎。细针穿刺提示淋巴瘤细胞有接近完美的诊断准确性，然而那些包含有骨髓炎的非特异发现就没有足够的阳性或阴性预测值来确定或排除恶性肿瘤。这一病例最初的活检中发现不常遇到的，退变的恶性细胞说明了这种情况下高度怀疑恶性的必要和通过切除活检取得更多组织来确诊的重要性。本例病人唯一受累的实性器官部位位于鼻咽部，这种部位的原发病变在所有HL病例中少于1%。上述的诊断难度强调了骨髓炎和HL中慢性炎症相似的分子通路。HL的微环境由一群包括T细胞（CD4+T细胞为主要的细胞类型），B细胞，浆细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和肥大细胞的异质的细胞组成。原型的RS细胞仅代表HL肿瘤细胞中的1%左右。RS细胞的多种细胞因子的表达可能在微环境的形成中有重要作用而且可能需要其他的细胞类型来维持RS细胞的活力。在有免疫力但是没有免疫缺陷的小鼠体内发现RS细胞存活是很有意思的。RS细胞分泌白介素-8(IL-8)（IL-8是中性粒细胞的化学诱导剂），而且表达多种趋化因子配体，包括CCL5，CCL17和CCL22，这些因子能吸引某种T细胞亚群。骨髓炎在携带有Bax基因激动子的特殊多形体的人中更常见，也与这些恶性细胞的凋亡失败有关。有活动性骨髓炎的病人血清IL-6水平的升高在降低外周血中性粒细胞凋亡中起到致病作用。两种疾病都能产生自我维持的微环境，这依赖于宿主的免疫力来产生通过改变的细胞信号而增殖的长寿命的炎症细胞。

【诊断要点】 中年女性，42岁，亚急性起病，1个月病程，以快速进行性头痛伴恶心、呕吐、意识障碍、癫发作为主要临床表现，病程中出现短暂发热，血常规检查示中性粒细胞增高，查体突出表现为意识混乱和意识范围缩小，右侧膝腱反射高于左侧。患者MRI表现为左侧颞叶异常信号，表现为伴环形增强的占位。定位诊断：左侧半球，皮质损害为主，部分累及皮质下。定性分析：患者急性起病，1个月病程，以头痛，癫发作起病，病初伴发热、血常规检查示白细胞和中性细胞升高，影像学表现为左侧颞叶低信号至环形增强的MRI演变。发热、头痛、癫发作是神经系统常见症状，伴环形增强的影像改变也并不少见，针对上述特征，定性诊断需考虑表1所列疾病。脑脓肿脑脓肿表现为发热、头痛、意识障碍、癫发作、局灶性脑功能缺损等症状，早期影像学显示为脑肿胀，包囊形成后囊壁会出现环形增强。大多数脑脓肿有明确的感染源及感染途径，如鼻窦、中耳、乳突感染的直接蔓延导致了2/3的脑脓肿。其中，额叶脓肿最常见于鼻窦感染导致板障静脉播散；中耳和乳突的感染可通过直接播散或颞导静脉血栓性静脉炎导致颞叶脓肿；小脑脓肿最常见于乳突感染直接播散。典型的脑脓肿在MRI上可呈现特征性改变。脓肿周围水肿在T2呈现高信号；脓肿囊壁多规整，与白质相比，在T2呈现低信号或等信号(较少见)，在T1呈现等信号或稍高信号；脓肿囊腔在T2为高信号，在T1相为低信号，在DWI相上表现为明显高信号，由于囊腔内蛋白浓度可能不均匀，故其信号可不均匀。增强后，脓肿囊壁明显增强。一般在脓肿壁形成后，MRI才出现环形强化；在脓肿壁形成的早期,表现为薄壁、欠规则的环形强化，而晚期多出现壁规则且增厚。与恶性肿瘤相比，脑脓肿患者的发病年龄较小，病程较长，在经过一段时间的抗炎治疗后，病灶周边水肿带可以明显缩小。另外，脑脓肿可以形成多个囊腔，而且囊腔可以分别处于不同的发展阶段，所以其MRI信号可以差异较大，但其他的病变几乎无此表现。临床上，有脑脓肿患者可无发热或感染的症状和体征表现，脑脊液检查也可不符合典型感染改变；而有的肿瘤患者也可有发热、血常规检查示白细胞等升高临床表现，因此造成了脑脓肿和肿瘤之间的诊断困难。本病例为急性起病伴发热，1个月病程，起病初期白细胞及中性粒细胞比值升高，CT及MRI演变类似感染，PET/CT检查符合感染性疾病改变，应用抗生素、激素治疗后症状改善。但该患者临床特点存在：①无明显感染灶及相应感染途径，未获得明确病原学证据；②患者3次腰穿脑脊液检查不符合感染性病变，甚至环形增强的“包囊”形成前，脑脊液常规及生化检查未见明显异常；③临床症状改善后复查头颅MRI，影像学无改善，甚至病变区域扩大，难以用脑脓肿解释。脑寄生虫病1.脑囊虫病：脑囊虫病是由于人进食了猪带绦虫卵污染的食物，其幼虫寄生于人脑而致病。该病在发展中国家较为常见，全球每年有约2000万人发病，约5万人死于此病。癫为最常见的症状，有70%~90%的患者会出现癫发作、脑积水、继发性颅内压增高、偏瘫及其他局灶性神经功能缺损也不少见。在包囊形成后，MRI显示为T2高信号，囊壁呈现环形强化。晚期，包囊会逐渐钙化和吸收，最后形成钙化结节。患者的脑脊液检查多表现为单核细胞增多，嗜酸性粒细胞明显增多。血和脑脊液特异性抗体检查具有较高的灵敏度和特异度。本病例缺乏不洁饮食史，脑脊液检查无相应改变，特异性抗体检测排除脑囊虫病可能。2.脑血吸虫病：脑血吸虫病(脑瘤型)是由血吸虫卵血行进入脑组织引起的特征性虫卵肉芽肿和非特征性胶质细胞增生。血吸虫性肉芽肿和弥漫性脑水肿除引起头痛、呕吐、视**水肿等颅内压增高症状外，尚可引起癫、偏瘫、偏身感觉障碍等局灶性神经功能缺损。血吸虫形成的肉芽肿在MRI可表现为环形强化病灶。本例患者无疫水、疫源地接触史，特异性抗体检测阴性，故排除该病可能。3.脑包虫病：此病也称为棘球蚴病(echinococciosis)，是棘球绦虫(echinococcus)的幼虫——棘球蚴感染而引起的一种寄生虫病。包虫病为自然疫源性疾病，主要传染源为狗，可通过直接接触、呼吸道、消化道等途径传播。脑包虫病仅占包虫病的1%左右，成人发病以癫发作、颅内压增高、偏瘫等神经功能损害症状为主。脑包虫病进展较快，形态似恶性肿瘤，常在术前难以明确诊断。MRI呈脑内多发或单发病灶，T1WI呈等信号，T2WI为低信号，似“煤炭样”黑色低信号，内见无数密集的稍高信号小囊泡影，小囊泡直径1~10mm。病灶边有明显类肿瘤样水肿带；DWI上病灶呈低信号，增强扫描可见异常不规则环形强化。本病例无进入畜牧区，缺乏接触史，包虫抗体检测阴性不支持该病。颅内结核瘤颅内结核瘤是结核分枝杆菌经血行播散至颅内形成的慢性肉芽肿。患者多急性起病，起病前可伴有发热。病灶可以单发也可呈播散性，其临床表现与发生部位密切相关，如幕上结核瘤首发症状常以头痛、癫、一侧肢体麻木、无力常见。患者脑脊液检查通常表现出白细胞、蛋白轻度增高，糖、氯化物降低，部分患者脑脊液抗酸染色阳性。颅内结核瘤MRI在脑内可呈现散在、大小基本一致的结节，等和(或)略长T1信号、长T2信号，部分呈略短T1小环状信号，环内呈长T1长T2信号，病灶直径5~15mm；注射Gd-DTPA后，绝大多数呈小圆形均匀结节样强化，小部分呈小环状不规则强化。本例患者影像学改变与单发性颅内结核瘤难以鉴别，但患者既往无结核病史，肺部X线片未见结核病灶，缺乏典型的脑脊液改变，结核瘤可能性较小。脱髓鞘性假瘤中枢神经系统脱髓鞘性假瘤为中枢神经系统炎性脱髓鞘病一种少见类型，在CT和MRI上可表现为孤立或多发病灶、可伴有环形增强(典型为“开环”强化)、占位效应等表现，病理改变特点是血管周围灶性炎细胞浸润，伴随局部的脱髓鞘改变。本病多见于成年人，起病较急，临床表现取决于病灶部位。本例患者临床及影像难以与之鉴别，组织病理学检查是重要的诊断依据。颅内转移瘤颅内转移性肿瘤常有其他部位肿瘤的病史，起病快，常表现为突发的头痛、呕吐、肢体抽搐和局灶性神经功能缺失。转移好发于皮髓质交界区，水肿比较明显，MR增强环较薄。本病例无全身其他部位恶性肿瘤病史，PET亦未发现异常高代谢，原发小病灶而早期远处转移的可能性小。胶质母细胞瘤(GBM)多形性胶质母细胞瘤为WHO分级Ⅳ级的高分化恶性肿瘤。GBM肿瘤细胞呈浸润性生长，多急性突发起病，表现为头痛、癫发作等症状也并不少见，查体多可见锥体束损害及脑膜**征等。GBM恶性程度高，发病率和病死率极高，95%不治者的平均生存期