主诉

患者男性，47岁
反复咳嗽、咳痰18个月，发现右肺占位3个月

现病史

患者自去年受凉后出现反复咳嗽，以干咳为主，偶有黄色黏痰，量少，无发热、胸痛、气急等不适，对症处理后可好转，但反复发作。2009年9月患者再次出现咳嗽，咳出少量带血丝的黄痰。血常规示：白细胞12.2×109/L，中性粒细胞百分比78.7%。胸部CT示：右上肺团块样占位病灶（3.1cm×3.2cm）。结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验（-）。患者接受左氧氟沙星、阿米卡星治疗2周后症状缓解，血常规结果恢复正常，CT示病灶缩至2.0cm×1.6cm。之后换用青霉素、左氧氟沙星治疗，2周后随访肺部病灶继续缩小。患者继续上述治疗，2周后停药。停药后患者病情出现反复，咳嗽、咳痰症状加重，2007年12月CT示病灶较前明显增大（4cm×4cm），白细胞11.4×109/L，中性粒细胞百分比79.4%。肺组织穿刺活检提示慢性炎症，未见肿瘤细胞。患者再次接受氟喹诺酮类抗生素治疗，但疗效欠佳。在整个病程中，患者否认发热病史，体重减轻5kg，伴有乏力、盗汗。

既往史

患者有高血压及糖尿病病史。否认吸烟史，偶尔饮酒，自诉发病前2个月有1次酗酒史，否认职业及环境暴露史，否认肺疾病家族史。否认结核患者接触史。

查体

体温36.6℃，生命体征正常。体检结果示右上肺呼吸音减弱，余均正常。吸空气状态下氧饱和度96%。

鉴别诊断

【病例分析】 该病例特点提示，患者临床特征与慢性肺炎相似，不符合恶性肿瘤、自身免疫性疾病等的临床特点。慢性肺炎可由细菌、病毒、真菌感染引起，对于部分免疫缺陷患者，慢性肺炎可由罕见的寄生虫感染引起。慢性肺炎常见病原体包括诺卡菌、放线菌及皮炎芽生菌。部分肉芽肿性肺炎可由分枝杆菌和真菌引起。总体来说，该病多发生于免疫受损患者。慢性肺炎患者CT常表现为，相同层面的纵隔窗病灶明显小于肺窗；炎性阴影内常见含气支气管影，边缘可见粗长的毛刺和浅分叶；纵隔窗肺孤立结节病灶呈扁平状，并且贴近胸膜，与胸膜宽基底弧形粘连增厚（即胸膜尾征），这是诊断肺炎的重要依据。
【诊疗经过】 血生化示，C反应蛋白15.6mg/L，余均正常。红细胞沉降率24mm/h。胸部CT可见右上肺叶一团块样含气腔的实变灶。该病灶随肺段分布，有支气管充气征，无明显淋巴结肿大。痰病原学及细胞学检测均阴性。PPD试验（-），GM试验（-），肺吸虫抗体（-），隐球菌乳胶凝集试验（-）。纤维支气管镜检查见一个黄色栓子阻塞右肺上叶尖后段开口，与气道黏膜粘附非常紧密，但经过活检钳钳取和生理盐水冲洗后被清除，清除黏液栓后见局部黏膜肿胀，尖后段管口狭窄。经支气管肺组织活检（TBLB）病理检查示，镜下支气管壁及肺泡组织，肺泡间隔明显增宽，纤维组织增生，肺泡间见大量淋巴细胞、浆细胞浸润，符合慢性炎症改变。对于活检钳取得纤维状物质，病理报告提示坏死性炎症改变，未发现恶性细胞及微生物。考虑到对黄色栓子性质尚未明确，临床医生要求实验室人员对活检组织进行特殊染色，GMS染色显示典型硫磺颗粒，抗酸染色阴性。肺放线菌病的诊断由此确立。随后微生物培养结果为以色列放线菌和金黄色葡萄球菌。
【治疗过程】 患者初始治疗方案为青霉素640万单位，每天3次静滴治疗，持续3周。随后改用口服阿莫西林/克拉维酸625mg，每日2次，以覆盖以色列放线菌和金黄色葡萄球菌。患者在接受治疗的3周内，咳嗽症状明显好转，团块样病灶几乎消失。然而，在改用口服抗生素治疗1周后，患者病情恶化，团块样病灶再次出现，支气管镜检查发现右肺上叶后段开口再次被纤维样物质阻塞。在清除栓塞物后，患者临床症状改善，胸片示实变灶逐渐缩小。之后，该患者每月接受1次支气管镜检查，持续4个月后支气管镜检未再发现栓子。该患者病情未反复，实变病灶在抗生素治疗7个月后消失。1年后，该患者症状完全消失，胸片检查未见异常。
【讨论】 肺放线菌病是一种相对少见的慢性化脓性感染性疾病。该病最常见致病菌是以色列放线菌。放线菌是一种兼性厌氧菌，虽是革兰阳性菌，但其特征性的与中性粒细胞聚集成簇的分支菌丝（硫磺颗粒）通常需要特殊染色才可辨识。“硫磺颗粒”是由放线菌、巨噬细胞、类上皮细胞、多核巨细胞、嗜酸粒细胞和浆细胞及外层纤维蛋白包裹呈黄色，核心部分由菌丝缠结而成，菌丝呈放射状排列，形成菊花状，菌丝末端有胶质样物质，组成鞘包围，膨大呈棒状，折光性强。放线菌是口腔正常菌群，常寄生于健康人龋齿及扁桃体小窝内，当含有放线菌的口咽分泌物吸入下呼吸道时可引起原发性肺放线菌病，初始表现为急性炎症，继之呈典型慢性病程，逐渐出现肺局部坏死、纤维化及空洞。

【病例分析】 该病例特点提示，患者临床特征与慢性肺炎相似，不符合恶性肿瘤、自身免疫性疾病等的临床特点。慢性肺炎可由细菌、病毒、真菌感染引起，对于部分免疫缺陷患者，慢性肺炎可由罕见的寄生虫感染引起。慢性肺炎常见病原体包括诺卡菌、放线菌及皮炎芽生菌。部分肉芽肿性肺炎可由分枝杆菌和真菌引起。总体来说，该病多发生于免疫受损患者。慢性肺炎患者CT常表现为，相同层面的纵隔窗病灶明显小于肺窗；炎性阴影内常见含气支气管影，边缘可见粗长的毛刺和浅分叶；纵隔窗肺孤立结节病灶呈扁平状，并且贴近胸膜，与胸膜宽基底弧形粘连增厚（即胸膜尾征），这是诊断肺炎的重要依据。
【诊疗经过】 血生化示，C反应蛋白15.6mg/L，余均正常。红细胞沉降率24mm/h。胸部CT可见右上肺叶一团块样含气腔的实变灶。该病灶随肺段分布，有支气管充气征，无明显淋巴结肿大。痰病原学及细胞学检测均阴性。PPD试验（-），GM试验（-），肺吸虫抗体（-），隐球菌乳胶凝集试验（-）。纤维支气管镜检查见一个黄色栓子阻塞右肺上叶尖后段开口，与气道黏膜粘附非常紧密，但经过活检钳钳取和生理盐水冲洗后被清除，清除黏液栓后见局部黏膜肿胀，尖后段管口狭窄。经支气管肺组织活检（TBLB）病理检查示，镜下支气管壁及肺泡组织，肺泡间隔明显增宽，纤维组织增生，肺泡间见大量淋巴细胞、浆细胞浸润，符合慢性炎症改变。对于活检钳取得纤维状物质，病理报告提示坏死性炎症改变，未发现恶性细胞及微生物。考虑到对黄色栓子性质尚未明确，临床医生要求实验室人员对活检组织进行特殊染色，GMS染色显示典型硫磺颗粒，抗酸染色阴性。肺放线菌病的诊断由此确立。随后微生物培养结果为以色列放线菌和金黄色葡萄球菌。
【治疗过程】 患者初始治疗方案为青霉素640万单位，每天3次静滴治疗，持续3周。随后改用口服阿莫西林/克拉维酸625mg，每日2次，以覆盖以色列放线菌和金黄色葡萄球菌。患者在接受治疗的3周内，咳嗽症状明显好转，团块样病灶几乎消失。然而，在改用口服抗生素治疗1周后，患者病情恶化，团块样病灶再次出现，支气管镜检查发现右肺上叶后段开口再次被纤维样物质阻塞。在清除栓塞物后，患者临床症状改善，胸片示实变灶逐渐缩小。之后，该患者每月接受1次支气管镜检查，持续4个月后支气管镜检未再发现栓子。该患者病情未反复，实变病灶在抗生素治疗7个月后消失。1年后，该患者症状完全消失，胸片检查未见异常。
【讨论】 肺放线菌病是一种相对少见的慢性化脓性感染性疾病。该病最常见致病菌是以色列放线菌。放线菌是一种兼性厌氧菌，虽是革兰阳性菌，但其特征性的与中性粒细胞聚集成簇的分支菌丝（硫磺颗粒）通常需要特殊染色才可辨识。“硫磺颗粒”是由放线菌、巨噬细胞、类上皮细胞、多核巨细胞、嗜酸粒细胞和浆细胞及外层纤维蛋白包裹呈黄色，核心部分由菌丝缠结而成，菌丝呈放射状排列，形成菊花状，菌丝末端有胶质样物质，组成鞘包围，膨大呈棒状，折光性强。放线菌是口腔正常菌群，常寄生于健康人龋齿及扁桃体小窝内，当含有放线菌的口咽分泌物吸入下呼吸道时可引起原发性肺放线菌病，初始表现为急性炎症，继之呈典型慢性病程，逐渐出现肺局部坏死、纤维化及空洞。