主诉

这名58岁的男性

现病史

患者初始患有T2Gleason评分4+4=8的前列腺癌，于2001年接受了近距离放疗序贯外照射放疗和辅助激素治疗。2007年1月，他被发现PSA水平升高，出现了生物化学失败。尽管加用了联合雄激素阻断治疗，其病情仍然进展，PSA水平继续升高。

辅助检查

包括骨扫描在内的影像学检查显示有微小骨转移，盆腔MRI显示膀胱底部有2.4cm软组织肿物，符合复发性前列腺癌的特点。

诊治经过

该患者随后开始接受双磷酸盐+多西他赛细胞毒性治疗。其PSA水平在4个月内由16.8ng/ml的峰值降低至3.8ng/ml。至2008年10月，他已完成了10个周期的多西他赛治疗，继而接受LHRH激动剂维持治疗。从2010年末开始，他的PSA水平又开始升高，至2011年春已升至10.4ng/ml。幸运的是，他仍然无症状，没有疾病进展的明确证据。

【问题】 问题是此时应当给予其何种治疗。
【讨论】 我认为他是sipuleucel-T输注的极佳适用者。Sipuleucel-T是一种自体细胞免疫治疗产品，用于激发抗前列腺癌的免疫应答。Sipuleucel-T的用法为大约每2周注射1次，共注射3剂。该药在2010年4月获准用于治疗无症状或仅有轻微症状的转移性CRPC患者。在关键的IMPACT试验(D9902B)中，512例受试者按2:1比例随机分组，接受sipuleucel-T(n=341)或对照治疗(n=171)。结果显示，sipuleucel-T组患者的死亡风险比对照组降低了22%[危险比(HR)，0.78；95%置信区间(CI)，0.61~0.98；P=0.03]。Sipuleucel-T组的中位生存优势为4.1个月(25.8个月vs.对照组21.7个月)。36个月生存率分别为31.7%和23.0%。Sipuleucel-T的耐受性良好，在IMPACT试验中，sipuleucel-T组的发生率增加至少1倍的不良事件包括寒颤、发热、头痛、肌痛、流感样症状和多汗。这些事件通常在注射后1天内发生，严重程度一般为1级或2级，通常在1~2天内消失，只有肌痛和流感样症状往往在注射后14天内消失。在IMPACT试验中，sipuleucel-T组和对照组分别有19.6%和15.2%的患者在入组前曾接受化疗。我所在科室从2010年6月开始使用sipuleucel-T，至今大约50%的患者在使用该药之前已接受多西他赛治疗。PSA不能被当做sipuleucel-T控制疾病的标志物，而是应当通过随访影像学检查(包括骨扫描和MRI)来评估疗效。点评经过讨论，我们最终决定对该患者采用阿比特龙治疗。在开始使用该药之前，其PSA水平已增至23ng/ml。目前，他对这一治疗的耐受性良好，仅有轻微副作用——潮热和出汗。治疗大约4个月后，他已产生了很好的PSA应答，目前的水平为11ng/ml。根据专家的观点，尽管已就各种治疗选择的疗效形成了某些共识，但围绕最佳的下一步治疗仍存在明显分歧。事实上，目前对于这一问题并不存在正确或错误的答案，因为治疗方式会随着新药问世而不断改变。但可以确定的是，我们一致认为，临床医生和患者都正在从越来越多的新治疗选择中获益。