主诉

在其白细胞数恢复正常并且全身症状消失后予以出院，出院带药带了预期6周疗程的头孢唑林和甲硝唑。出院一个月后，其因又出现出汗，寒颤和无力而再次入院。拔除其外周静脉置入的中心静脉导管后对导管尖部进行细菌培养但是没有培养出细菌。其小脚趾行外科清创时未发现肉眼化脓灶，而且从其深部组织取出的渗液也只是培养出杆菌菌属。用万古霉素和哌拉西林舒巴坦替代头孢唑林和甲硝唑，计划为期6周的治疗。入院一周后，他出现了腰部疼痛，立即行脊椎的CT和MRI扫描，扫描结果显示从T12到L4弥漫性骨损害。L4病变行**活检的显微镜分析显示为纤维化基底上的混合炎症浸润，报告为不完全治疗后的骨髓炎（图1a）。右腹股沟淋巴结的芯针活检分析提示为致密的混合炎症浸润，其内有少见的退化的大细胞，意义不明。（图1b）。对两个活检标本行革兰氏染色，抗酸染色以及细菌、分枝杆菌及真菌培养，结果均为阴性。停用抗生素后便让他出院了。最初的L4脊椎芯针活检（a）显示骨髓由混合的炎症浸润代替，由纤维基底上的小淋巴细胞和一些中性粒细胞组成。存在罕见的大细胞（箭头所示），但是诊断为Reed-Sternberg(RS)细胞缺乏证据。三系骨髓造血存在于其他区域（未显示）。有腹股沟淋巴结芯针活检（b）显示由纤维基质中的小淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞组成的混合炎症浸润。也可见罕见的退变的大细胞（箭头所示），但没有特异性发现。颈部左前部淋巴结切除活检（c）显示正常结构被多形性浸润破坏，其内包含散在的嗜酸性粒细胞，以及具有诊断意义的多核RS细胞（蓝箭头所示）和单核变异体（黑箭头所示），其免疫组化CD30染色阳性(d)。一周后患者由于再次出现全身症状和总白细胞计数达到20,000个/mm3而再次入院。对其应用了万古霉素和亚胺培南西司他丁。经食管超声心动图显示没有瓣膜赘生物。骨扫描结果提示多个摄取异常区域，包括右足、多根肋骨、肩胛骨和双侧股骨。其在多次住院期间的血培养没有发现任何病原微生物。患者注意到从症状出现到转到我们医院时，体重减轻了7kg，而且感到疲乏无力但还能走动。颈部左前区域有一个直径小于2cm质地软、可移动且有压痛的淋巴结，双侧腋窝和腹股沟有对称性轻度肿大的淋巴结，这些都是比较有意义的。他右足部的溃疡已经痊愈，尽管从第三脚趾到小脚趾还有一些紫癜和水肿。触诊时其脊椎无压痛。实验室检查显示白细胞计数为18,400个/mm3，中性粒细胞百分比为85%，血小板计数为404,000/mm3。C-反应蛋白(CRP)为83mg/L，红细胞沉降率(ESR)为106mm/小时，碱性磷酸酶为461U/L。蜱传播疾病和流行真菌感染的实验室评价均为阴性，评估项目包括抗核抗体测定(ANA)，快速血浆反应素（RPR）试验和人免疫缺陷病毒酶联免疫吸附测定(HIVELISA)。皮内纯化蛋白衍生物(PPD)没有引起任何硬结节。停用所有抗生素后病人仍然每晚发热38.3-39.3°C并伴有大量盗汗。针对细菌，真菌和分枝杆菌的10套血培养结果均为阴性。胸部，腹部和盆部的CT扫描结果提示肺部多个小结节，双侧少量胸腔积液和心包积液，肝脏中有两个小的钙化肉芽肿而且有颈部、纵膈、髂部和腹股沟区弥漫性淋巴结肿大（均≤1.6cm）。对脊椎再次行MRI检查证实了从颈椎、胸椎到腰椎的T1低信号和T2增强信号的多个区域，但没有累及到椎间盘和脊髓（图2）左颈部淋巴结切除活检显微镜检查和髂后嵴骨髓活检分期结果提示非典型的大细胞符合。Reed-Sternberg(RS)细胞及其变异体，随即IV期混合细胞性典型HL的诊断成立（图1c和1d）。行PET-CT检查发现脊柱内有无数个病变区域而且氟脱氧葡萄糖(FDG)热结节漫布于淋巴链内。右侧鼻咽的高摄取尤为明显，其他实性器官没有被累及。予以逐步增加剂量的BE(A)COPP（博来霉素，依托泊苷，阿霉素，环磷酰胺，长春新碱，甲苯肼和**）的治疗。由于存在血液系统并发症，这个病人完成了一个疗程的改良阿霉素[阿霉素]，博来霉素，长春新碱和氮烯唑胺(ABVD)的化疗，并达到了临床上和放射学上的缓解（图3）。在双侧淋巴结区也可以看到有多个FDG高摄取灶，从颈部、锁骨上和纵膈延续到腹膜后、盆部和腹股沟区，符合霍奇金淋巴瘤。在鼻咽部的后壁和右外侧壁可见FDG高摄取区。在其首轮化疗后两个月左右时，复查PET-CT扫描（b）显示FDG高摄取的转移灶明显减少。讨论尽管恶性肿瘤和全身感染有类似表现是常见的，但多方面证实我们这个病例是独特的，最终延迟了其HL的诊断。从慢性糖尿病足感染发展到脊椎骨髓炎是符合逻辑的。他潜在的糖尿病，未完全治疗的感染，和最终发现的恶性肿瘤都使他有血源性播散的脊椎骨髓炎的高风险。另外，我们的病人在其溃疡出现和其白细胞增多及发热（这些症状在使用新的抗生素治疗后短暂消失）之前没有变现B-症状，这令诊断恶性肿瘤的可能性较低。其坏死性糖尿病足溃疡中金葡菌的存在合并发热引导了对其随后的发热仅按持续性菌血症进行了数周的治疗。诊断为非HIV相关的HL的病人在诊断确立之前的10年间也至少两次被诊断为感染（不包括在诊断之前的一年），因为同年龄段的人一般不会患恶性肿瘤。有意思的是在这一人群中疱疹感染的情况较突出，可能是其恶性肿瘤引起继发免疫缺陷的结果。在所有HVO的病人中金葡菌感染占了接近一半而且经常表现为腰背疼痛(89%)和发热(>60%)。我们这个病例尽管脊椎细针穿刺和芯针活检没有确定诊断，但CT和MRI结果的最初特征提示全身受累。骨HL和HVO放射学特征经常难以区分。尽管椎间盘炎是诊断感染的经典的依据，但是HVO不会全都存在椎间盘炎，而且经常因没有椎间盘炎而不累及连续的脊椎。影像学提示椎旁炎症提高了诊断HVO的敏感度和特异度，但是非典型病原体如分枝杆菌，经常缺乏椎旁炎症并且更常表现为多层面的疾病和跳跃性病变。在HL,最常被累及的骨就是脊椎，而且多发病变较常见。我们这一病例的放射学特征提示恶性肿瘤可能性大，尽管表现为骨病变的HL相当少见，在Mayo诊所近70年的活检中仅有33例被确诊，大多数病例为骨的原发HL。当HL同时表现为骨的和非骨部位的病变时，25%的这种病例最初在组织病理学上被误诊为骨髓炎。细针穿刺提示淋巴瘤细胞有接近完美的诊断准确性，然而那些包含有骨髓炎的非特异发现就没有足够的阳性或阴性预测值来确定或排除恶性肿瘤。这一病例最初的活检中发现不常遇到的，退变的恶性细胞说明了这种情况下高度怀疑恶性的必要和通过切除活检取得更多组织来确诊的重要性。本例病人唯一受累的实性器官部位位于鼻咽部，这种部位的原发病变在所有HL病例中少于1%。上述的诊断难度强调了骨髓炎和HL中慢性炎症相似的分子通路。HL的微环境由一群包括T细胞（CD4+T细胞为主要的细胞类型），B细胞，浆细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和肥大细胞的异质的细胞组成。原型的RS细胞仅代表HL肿瘤细胞中的1%左右。RS细胞的多种细胞因子的表达可能在微环境的形成中有重要作用而且可能需要其他的细胞类型来维持RS细胞的活力。在有免疫力但是没有免疫缺陷的小鼠体内发现RS细胞存活是很有意思的。RS细胞分泌白介素-8(IL-8)（IL-8是中性粒细胞的化学诱导剂），而且表达多种趋化因子配体，包括CCL5，CCL17和CCL22，这些因子能吸引某种T细胞亚群。骨髓炎在携带有Bax基因激动子的特殊多形体的人中更常见，也与这些恶性细胞的凋亡失败有关。有活动性骨髓炎的病人血清IL-6水平的升高在降低外周血中性粒细胞凋亡中起到致病作用。两种疾病都能产生自我维持的微环境，这依赖于宿主的免疫力来产生通过改变的细胞信号而增殖的长寿命的炎症细胞。

既往史

在其白细胞数恢复正常并且全身症状消失后予以出院，出院带药带了预期6周疗程的头孢唑林和甲硝唑。出院一个月后，其因又出现出汗，寒颤和无力而再次入院。拔除其外周静脉置入的中心静脉导管后对导管尖部进行细菌培养但是没有培养出细菌。其小脚趾行外科清创时未发现肉眼化脓灶，而且从其深部组织取出的渗液也只是培养出杆菌菌属。用万古霉素和哌拉西林舒巴坦替代头孢唑林和甲硝唑，计划为期6周的治疗。入院一周后，他出现了腰部疼痛，立即行脊椎的CT和MRI扫描，扫描结果显示从T12到L4弥漫性骨损害。L4病变行**活检的显微镜分析显示为纤维化基底上的混合炎症浸润，报告为不完全治疗后的骨髓炎（图1a）。右腹股沟淋巴结的芯针活检分析提示为致密的混合炎症浸润，其内有少见的退化的大细胞，意义不明。（图1b）。对两个活检标本行革兰氏染色，抗酸染色以及细菌、分枝杆菌及真菌培养，结果均为阴性。停用抗生素后便让他出院了。最初的L4脊椎芯针活检（a）显示骨髓由混合的炎症浸润代替，由纤维基底上的小淋巴细胞和一些中性粒细胞组成。存在罕见的大细胞（箭头所示），但是诊断为Reed-Sternberg(RS)细胞缺乏证据。三系骨髓造血存在于其他区域（未显示）。有腹股沟淋巴结芯针活检（b）显示由纤维基质中的小淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞组成的混合炎症浸润。也可见罕见的退变的大细胞（箭头所示），但没有特异性发现。颈部左前部淋巴结切除活检（c）显示正常结构被多形性浸润破坏，其内包含散在的嗜酸性粒细胞，以及具有诊断意义的多核RS细胞（蓝箭头所示）和单核变异体（黑箭头所示），其免疫组化CD30染色阳性(d)。一周后患者由于再次出现全身症状和总白细胞计数达到20,000个/mm3而再次入院。对其应用了万古霉素和亚胺培南西司他丁。经食管超声心动图显示没有瓣膜赘生物。骨扫描结果提示多个摄取异常区域，包括右足、多根肋骨、肩胛骨和双侧股骨。其在多次住院期间的血培养没有发现任何病原微生物。患者注意到从症状出现到转到我们医院时，体重减轻了7kg，而且感到疲乏无力但还能走动。颈部左前区域有一个直径小于2cm质地软、可移动且有压痛的淋巴结，双侧腋窝和腹股沟有对称性轻度肿大的淋巴结，这些都是比较有意义的。他右足部的溃疡已经痊愈，尽管从第三脚趾到小脚趾还有一些紫癜和水肿。触诊时其脊椎无压痛。实验室检查显示白细胞计数为18,400个/mm3，中性粒细胞百分比为85%，血小板计数为404,000/mm3。C-反应蛋白(CRP)为83mg/L，红细胞沉降率(ESR)为106mm/小时，碱性磷酸酶为461U/L。蜱传播疾病和流行真菌感染的实验室评价均为阴性，评估项目包括抗核抗体测定(ANA)，快速血浆反应素（RPR）试验和人免疫缺陷病毒酶联免疫吸附测定(HIVELISA)。皮内纯化蛋白衍生物(PPD)没有引起任何硬结节。停用所有抗生素后病人仍然每晚发热38.3-39.3°C并伴有大量盗汗。针对细菌，真菌和分枝杆菌的10套血培养结果均为阴性。胸部，腹部和盆部的CT扫描结果提示肺部多个小结节，双侧少量胸腔积液和心包积液，肝脏中有两个小的钙化肉芽肿而且有颈部、纵膈、髂部和腹股沟区弥漫性淋巴结肿大（均≤1.6cm）。对脊椎再次行MRI检查证实了从颈椎、胸椎到腰椎的T1低信号和T2增强信号的多个区域，但没有累及到椎间盘和脊髓（图2）左颈部淋巴结切除活检显微镜检查和髂后嵴骨髓活检分期结果提示非典型的大细胞符合。Reed-Sternberg(RS)细胞及其变异体，随即IV期混合细胞性典型HL的诊断成立（图1c和1d）。行PET-CT检查发现脊柱内有无数个病变区域而且氟脱氧葡萄糖(FDG)热结节漫布于淋巴链内。右侧鼻咽的高摄取尤为明显，其他实性器官没有被累及。予以逐步增加剂量的BE(A)COPP（博来霉素，依托泊苷，阿霉素，环磷酰胺，长春新碱，甲苯肼和**）的治疗。由于存在血液系统并发症，这个病人完成了一个疗程的改良阿霉素[阿霉素]，博来霉素，长春新碱和氮烯唑胺(ABVD)的化疗，并达到了临床上和放射学上的缓解（图3）。在双侧淋巴结区也可以看到有多个FDG高摄取灶，从颈部、锁骨上和纵膈延续到腹膜后、盆部和腹股沟区，符合霍奇金淋巴瘤。在鼻咽部的后壁和右外侧壁可见FDG高摄取区。在其首轮化疗后两个月左右时，复查PET-CT扫描（b）显示FDG高摄取的转移灶明显减少。讨论尽管恶性肿瘤和全身感染有类似表现是常见的，但多方面证实我们这个病例是独特的，最终延迟了其HL的诊断。从慢性糖尿病足感染发展到脊椎骨髓炎是符合逻辑的。他潜在的糖尿病，未完全治疗的感染，和最终发现的恶性肿瘤都使他有血源性播散的脊椎骨髓炎的高风险。另外，我们的病人在其溃疡出现和其白细胞增多及发热（这些症状在使用新的抗生素治疗后短暂消失）之前没有变现B-症状，这令诊断恶性肿瘤的可能性较低。其坏死性糖尿病足溃疡中金葡菌的存在合并发热引导了对其随后的发热仅按持续性菌血症进行了数周的治疗。诊断为非HIV相关的HL的病人在诊断确立之前的10年间也至少两次被诊断为感染（不包括在诊断之前的一年），因为同年龄段的人一般不会患恶性肿瘤。有意思的是在这一人群中疱疹感染的情况较突出，可能是其恶性肿瘤引起继发免疫缺陷的结果。在所有HVO的病人中金葡菌感染占了接近一半而且经常表现为腰背疼痛(89%)和发热(>60%)。我们这个病例尽管脊椎细针穿刺和芯针活检没有确定诊断，但CT和MRI结果的最初特征提示全身受累。骨HL和HVO放射学特征经常难以区分。尽管椎间盘炎是诊断感染的经典的依据，但是HVO不会全都存在椎间盘炎，而且经常因没有椎间盘炎而不累及连续的脊椎。影像学提示椎旁炎症提高了诊断HVO的敏感度和特异度，但是非典型病原体如分枝杆菌，经常缺乏椎旁炎症并且更常表现为多层面的疾病和跳跃性病变。在HL,最常被累及的骨就是脊椎，而且多发病变较常见。我们这一病例的放射学特征提示恶性肿瘤可能性大，尽管表现为骨病变的HL相当少见，在Mayo诊所近70年的活检中仅有33例被确诊，大多数病例为骨的原发HL。当HL同时表现为骨的和非骨部位的病变时，25%的这种病例最初在组织病理学上被误诊为骨髓炎。细针穿刺提示淋巴瘤细胞有接近完美的诊断准确性，然而那些包含有骨髓炎的非特异发现就没有足够的阳性或阴性预测值来确定或排除恶性肿瘤。这一病例最初的活检中发现不常遇到的，退变的恶性细胞说明了这种情况下高度怀疑恶性的必要和通过切除活检取得更多组织来确诊的重要性。本例病人唯一受累的实性器官部位位于鼻咽部，这种部位的原发病变在所有HL病例中少于1%。上述的诊断难度强调了骨髓炎和HL中慢性炎症相似的分子通路。HL的微环境由一群包括T细胞（CD4+T细胞为主要的细胞类型），B细胞，浆细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和肥大细胞的异质的细胞组成。原型的RS细胞仅代表HL肿瘤细胞中的1%左右。RS细胞的多种细胞因子的表达可能在微环境的形成中有重要作用而且可能需要其他的细胞类型来维持RS细胞的活力。在有免疫力但是没有免疫缺陷的小鼠体内发现RS细胞存活是很有意思的。RS细胞分泌白介素-8(IL-8)（IL-8是中性粒细胞的化学诱导剂），而且表达多种趋化因子配体，包括CCL5，CCL17和CCL22，这些因子能吸引某种T细胞亚群。骨髓炎在携带有Bax基因激动子的特殊多形体的人中更常见，也与这些恶性细胞的凋亡失败有关。有活动性骨髓炎的病人血清IL-6水平的升高在降低外周血中性粒细胞凋亡中起到致病作用。两种疾病都能产生自我维持的微环境，这依赖于宿主的免疫力来产生通过改变的细胞信号而增殖的长寿命的炎症细胞。

诊治经过

在其白细胞数恢复正常并且全身症状消失后予以出院，出院带药带了预期6周疗程的头孢唑林和甲硝唑。出院一个月后，其因又出现出汗，寒颤和无力而再次入院。拔除其外周静脉置入的中心静脉导管后对导管尖部进行细菌培养但是没有培养出细菌。其小脚趾行外科清创时未发现肉眼化脓灶，而且从其深部组织取出的渗液也只是培养出杆菌菌属。用万古霉素和哌拉西林舒巴坦替代头孢唑林和甲硝唑，计划为期6周的治疗。入院一周后，他出现了腰部疼痛，立即行脊椎的CT和MRI扫描，扫描结果显示从T12到L4弥漫性骨损害。L4病变行**活检的显微镜分析显示为纤维化基底上的混合炎症浸润，报告为不完全治疗后的骨髓炎（图1a）。右腹股沟淋巴结的芯针活检分析提示为致密的混合炎症浸润，其内有少见的退化的大细胞，意义不明。（图1b）。对两个活检标本行革兰氏染色，抗酸染色以及细菌、分枝杆菌及真菌培养，结果均为阴性。停用抗生素后便让他出院了。最初的L4脊椎芯针活检（a）显示骨髓由混合的炎症浸润代替，由纤维基底上的小淋巴细胞和一些中性粒细胞组成。存在罕见的大细胞（箭头所示），但是诊断为Reed-Sternberg(RS)细胞缺乏证据。三系骨髓造血存在于其他区域（未显示）。有腹股沟淋巴结芯针活检（b）显示由纤维基质中的小淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞组成的混合炎症浸润。也可见罕见的退变的大细胞（箭头所示），但没有特异性发现。颈部左前部淋巴结切除活检（c）显示正常结构被多形性浸润破坏，其内包含散在的嗜酸性粒细胞，以及具有诊断意义的多核RS细胞（蓝箭头所示）和单核变异体（黑箭头所示），其免疫组化CD30染色阳性(d)。一周后患者由于再次出现全身症状和总白细胞计数达到20,000个/mm3而再次入院。对其应用了万古霉素和亚胺培南西司他丁。经食管超声心动图显示没有瓣膜赘生物。骨扫描结果提示多个摄取异常区域，包括右足、多根肋骨、肩胛骨和双侧股骨。其在多次住院期间的血培养没有发现任何病原微生物。患者注意到从症状出现到转到我们医院时，体重减轻了7kg，而且感到疲乏无力但还能走动。颈部左前区域有一个直径小于2cm质地软、可移动且有压痛的淋巴结，双侧腋窝和腹股沟有对称性轻度肿大的淋巴结，这些都是比较有意义的。他右足部的溃疡已经痊愈，尽管从第三脚趾到小脚趾还有一些紫癜和水肿。触诊时其脊椎无压痛。实验室检查显示白细胞计数为18,400个/mm3，中性粒细胞百分比为85%，血小板计数为404,000/mm3。C-反应蛋白(CRP)为83mg/L，红细胞沉降率(ESR)为106mm/小时，碱性磷酸酶为461U/L。蜱传播疾病和流行真菌感染的实验室评价均为阴性，评估项目包括抗核抗体测定(ANA)，快速血浆反应素（RPR）试验和人免疫缺陷病毒酶联免疫吸附测定(HIVELISA)。皮内纯化蛋白衍生物(PPD)没有引起任何硬结节。停用所有抗生素后病人仍然每晚发热38.3-39.3°C并伴有大量盗汗。针对细菌，真菌和分枝杆菌的10套血培养结果均为阴性。胸部，腹部和盆部的CT扫描结果提示肺部多个小结节，双侧少量胸腔积液和心包积液，肝脏中有两个小的钙化肉芽肿而且有颈部、纵膈、髂部和腹股沟区弥漫性淋巴结肿大（均≤1.6cm）。对脊椎再次行MRI检查证实了从颈椎、胸椎到腰椎的T1低信号和T2增强信号的多个区域，但没有累及到椎间盘和脊髓（图2）左颈部淋巴结切除活检显微镜检查和髂后嵴骨髓活检分期结果提示非典型的大细胞符合。Reed-Sternberg(RS)细胞及其变异体，随即IV期混合细胞性典型HL的诊断成立（图1c和1d）。行PET-CT检查发现脊柱内有无数个病变区域而且氟脱氧葡萄糖(FDG)热结节漫布于淋巴链内。右侧鼻咽的高摄取尤为明显，其他实性器官没有被累及。予以逐步增加剂量的BE(A)COPP（博来霉素，依托泊苷，阿霉素，环磷酰胺，长春新碱，甲苯肼和**）的治疗。由于存在血液系统并发症，这个病人完成了一个疗程的改良阿霉素[阿霉素]，博来霉素，长春新碱和氮烯唑胺(ABVD)的化疗，并达到了临床上和放射学上的缓解（图3）。在双侧淋巴结区也可以看到有多个FDG高摄取灶，从颈部、锁骨上和纵膈延续到腹膜后、盆部和腹股沟区，符合霍奇金淋巴瘤。在鼻咽部的后壁和右外侧壁可见FDG高摄取区。在其首轮化疗后两个月左右时，复查PET-CT扫描（b）显示FDG高摄取的转移灶明显减少。讨论尽管恶性肿瘤和全身感染有类似表现是常见的，但多方面证实我们这个病例是独特的，最终延迟了其HL的诊断。从慢性糖尿病足感染发展到脊椎骨髓炎是符合逻辑的。他潜在的糖尿病，未完全治疗的感染，和最终发现的恶性肿瘤都使他有血源性播散的脊椎骨髓炎的高风险。另外，我们的病人在其溃疡出现和其白细胞增多及发热（这些症状在使用新的抗生素治疗后短暂消失）之前没有变现B-症状，这令诊断恶性肿瘤的可能性较低。其坏死性糖尿病足溃疡中金葡菌的存在合并发热引导了对其随后的发热仅按持续性菌血症进行了数周的治疗。诊断为非HIV相关的HL的病人在诊断确立之前的10年间也至少两次被诊断为感染（不包括在诊断之前的一年），因为同年龄段的人一般不会患恶性肿瘤。有意思的是在这一人群中疱疹感染的情况较突出，可能是其恶性肿瘤引起继发免疫缺陷的结果。在所有HVO的病人中金葡菌感染占了接近一半而且经常表现为腰背疼痛(89%)和发热(>60%)。我们这个病例尽管脊椎细针穿刺和芯针活检没有确定诊断，但CT和MRI结果的最初特征提示全身受累。骨HL和HVO放射学特征经常难以区分。尽管椎间盘炎是诊断感染的经典的依据，但是HVO不会全都存在椎间盘炎，而且经常因没有椎间盘炎而不累及连续的脊椎。影像学提示椎旁炎症提高了诊断HVO的敏感度和特异度，但是非典型病原体如分枝杆菌，经常缺乏椎旁炎症并且更常表现为多层面的疾病和跳跃性病变。在HL,最常被累及的骨就是脊椎，而且多发病变较常见。我们这一病例的放射学特征提示恶性肿瘤可能性大，尽管表现为骨病变的HL相当少见，在Mayo诊所近70年的活检中仅有33例被确诊，大多数病例为骨的原发HL。当HL同时表现为骨的和非骨部位的病变时，25%的这种病例最初在组织病理学上被误诊为骨髓炎。细针穿刺提示淋巴瘤细胞有接近完美的诊断准确性，然而那些包含有骨髓炎的非特异发现就没有足够的阳性或阴性预测值来确定或排除恶性肿瘤。这一病例最初的活检中发现不常遇到的，退变的恶性细胞说明了这种情况下高度怀疑恶性的必要和通过切除活检取得更多组织来确诊的重要性。本例病人唯一受累的实性器官部位位于鼻咽部，这种部位的原发病变在所有HL病例中少于1%。上述的诊断难度强调了骨髓炎和HL中慢性炎症相似的分子通路。HL的微环境由一群包括T细胞（CD4+T细胞为主要的细胞类型），B细胞，浆细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和肥大细胞的异质的细胞组成。原型的RS细胞仅代表HL肿瘤细胞中的1%左右。RS细胞的多种细胞因子的表达可能在微环境的形成中有重要作用而且可能需要其他的细胞类型来维持RS细胞的活力。在有免疫力但是没有免疫缺陷的小鼠体内发现RS细胞存活是很有意思的。RS细胞分泌白介素-8(IL-8)（IL-8是中性粒细胞的化学诱导剂），而且表达多种趋化因子配体，包括CCL5，CCL17和CCL22，这些因子能吸引某种T细胞亚群。骨髓炎在携带有Bax基因激动子的特殊多形体的人中更常见，也与这些恶性细胞的凋亡失败有关。有活动性骨髓炎的病人血清IL-6水平的升高在降低外周血中性粒细胞凋亡中起到致病作用。两种疾病都能产生自我维持的微环境，这依赖于宿主的免疫力来产生通过改变的细胞信号而增殖的长寿命的炎症细胞。

在其白细胞数恢复正常并且全身症状消失后予以出院，出院带药带了预期6周疗程的头孢唑林和甲硝唑。出院一个月后，其因又出现出汗，寒颤和无力而再次入院。拔除其外周静脉置入的中心静脉导管后对导管尖部进行细菌培养但是没有培养出细菌。其小脚趾行外科清创时未发现肉眼化脓灶，而且从其深部组织取出的渗液也只是培养出杆菌菌属。用万古霉素和哌拉西林舒巴坦替代头孢唑林和甲硝唑，计划为期6周的治疗。入院一周后，他出现了腰部疼痛，立即行脊椎的CT和MRI扫描，扫描结果显示从T12到L4弥漫性骨损害。L4病变行**活检的显微镜分析显示为纤维化基底上的混合炎症浸润，报告为不完全治疗后的骨髓炎（图1a）。右腹股沟淋巴结的芯针活检分析提示为致密的混合炎症浸润，其内有少见的退化的大细胞，意义不明。（图1b）。对两个活检标本行革兰氏染色，抗酸染色以及细菌、分枝杆菌及真菌培养，结果均为阴性。停用抗生素后便让他出院了。最初的L4脊椎芯针活检（a）显示骨髓由混合的炎症浸润代替，由纤维基底上的小淋巴细胞和一些中性粒细胞组成。存在罕见的大细胞（箭头所示），但是诊断为Reed-Sternberg(RS)细胞缺乏证据。三系骨髓造血存在于其他区域（未显示）。有腹股沟淋巴结芯针活检（b）显示由纤维基质中的小淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞组成的混合炎症浸润。也可见罕见的退变的大细胞（箭头所示），但没有特异性发现。颈部左前部淋巴结切除活检（c）显示正常结构被多形性浸润破坏，其内包含散在的嗜酸性粒细胞，以及具有诊断意义的多核RS细胞（蓝箭头所示）和单核变异体（黑箭头所示），其免疫组化CD30染色阳性(d)。一周后患者由于再次出现全身症状和总白细胞计数达到20,000个/mm3而再次入院。对其应用了万古霉素和亚胺培南西司他丁。经食管超声心动图显示没有瓣膜赘生物。骨扫描结果提示多个摄取异常区域，包括右足、多根肋骨、肩胛骨和双侧股骨。其在多次住院期间的血培养没有发现任何病原微生物。患者注意到从症状出现到转到我们医院时，体重减轻了7kg，而且感到疲乏无力但还能走动。颈部左前区域有一个直径小于2cm质地软、可移动且有压痛的淋巴结，双侧腋窝和腹股沟有对称性轻度肿大的淋巴结，这些都是比较有意义的。他右足部的溃疡已经痊愈，尽管从第三脚趾到小脚趾还有一些紫癜和水肿。触诊时其脊椎无压痛。实验室检查显示白细胞计数为18,400个/mm3，中性粒细胞百分比为85%，血小板计数为404,000/mm3。C-反应蛋白(CRP)为83mg/L，红细胞沉降率(ESR)为106mm/小时，碱性磷酸酶为461U/L。蜱传播疾病和流行真菌感染的实验室评价均为阴性，评估项目包括抗核抗体测定(ANA)，快速血浆反应素（RPR）试验和人免疫缺陷病毒酶联免疫吸附测定(HIVELISA)。皮内纯化蛋白衍生物(PPD)没有引起任何硬结节。停用所有抗生素后病人仍然每晚发热38.3-39.3°C并伴有大量盗汗。针对细菌，真菌和分枝杆菌的10套血培养结果均为阴性。胸部，腹部和盆部的CT扫描结果提示肺部多个小结节，双侧少量胸腔积液和心包积液，肝脏中有两个小的钙化肉芽肿而且有颈部、纵膈、髂部和腹股沟区弥漫性淋巴结肿大（均≤1.6cm）。对脊椎再次行MRI检查证实了从颈椎、胸椎到腰椎的T1低信号和T2增强信号的多个区域，但没有累及到椎间盘和脊髓（图2）左颈部淋巴结切除活检显微镜检查和髂后嵴骨髓活检分期结果提示非典型的大细胞符合。Reed-Sternberg(RS)细胞及其变异体，随即IV期混合细胞性典型HL的诊断成立（图1c和1d）。行PET-CT检查发现脊柱内有无数个病变区域而且氟脱氧葡萄糖(FDG)热结节漫布于淋巴链内。右侧鼻咽的高摄取尤为明显，其他实性器官没有被累及。予以逐步增加剂量的BE(A)COPP（博来霉素，依托泊苷，阿霉素，环磷酰胺，长春新碱，甲苯肼和**）的治疗。由于存在血液系统并发症，这个病人完成了一个疗程的改良阿霉素[阿霉素]，博来霉素，长春新碱和氮烯唑胺(ABVD)的化疗，并达到了临床上和放射学上的缓解（图3）。在双侧淋巴结区也可以看到有多个FDG高摄取灶，从颈部、锁骨上和纵膈延续到腹膜后、盆部和腹股沟区，符合霍奇金淋巴瘤。在鼻咽部的后壁和右外侧壁可见FDG高摄取区。在其首轮化疗后两个月左右时，复查PET-CT扫描（b）显示FDG高摄取的转移灶明显减少。讨论尽管恶性肿瘤和全身感染有类似表现是常见的，但多方面证实我们这个病例是独特的，最终延迟了其HL的诊断。从慢性糖尿病足感染发展到脊椎骨髓炎是符合逻辑的。他潜在的糖尿病，未完全治疗的感染，和最终发现的恶性肿瘤都使他有血源性播散的脊椎骨髓炎的高风险。另外，我们的病人在其溃疡出现和其白细胞增多及发热（这些症状在使用新的抗生素治疗后短暂消失）之前没有变现B-症状，这令诊断恶性肿瘤的可能性较低。其坏死性糖尿病足溃疡中金葡菌的存在合并发热引导了对其随后的发热仅按持续性菌血症进行了数周的治疗。诊断为非HIV相关的HL的病人在诊断确立之前的10年间也至少两次被诊断为感染（不包括在诊断之前的一年），因为同年龄段的人一般不会患恶性肿瘤。有意思的是在这一人群中疱疹感染的情况较突出，可能是其恶性肿瘤引起继发免疫缺陷的结果。在所有HVO的病人中金葡菌感染占了接近一半而且经常表现为腰背疼痛(89%)和发热(>60%)。我们这个病例尽管脊椎细针穿刺和芯针活检没有确定诊断，但CT和MRI结果的最初特征提示全身受累。骨HL和HVO放射学特征经常难以区分。尽管椎间盘炎是诊断感染的经典的依据，但是HVO不会全都存在椎间盘炎，而且经常因没有椎间盘炎而不累及连续的脊椎。影像学提示椎旁炎症提高了诊断HVO的敏感度和特异度，但是非典型病原体如分枝杆菌，经常缺乏椎旁炎症并且更常表现为多层面的疾病和跳跃性病变。在HL,最常被累及的骨就是脊椎，而且多发病变较常见。我们这一病例的放射学特征提示恶性肿瘤可能性大，尽管表现为骨病变的HL相当少见，在Mayo诊所近70年的活检中仅有33例被确诊，大多数病例为骨的原发HL。当HL同时表现为骨的和非骨部位的病变时，25%的这种病例最初在组织病理学上被误诊为骨髓炎。细针穿刺提示淋巴瘤细胞有接近完美的诊断准确性，然而那些包含有骨髓炎的非特异发现就没有足够的阳性或阴性预测值来确定或排除恶性肿瘤。这一病例最初的活检中发现不常遇到的，退变的恶性细胞说明了这种情况下高度怀疑恶性的必要和通过切除活检取得更多组织来确诊的重要性。本例病人唯一受累的实性器官部位位于鼻咽部，这种部位的原发病变在所有HL病例中少于1%。上述的诊断难度强调了骨髓炎和HL中慢性炎症相似的分子通路。HL的微环境由一群包括T细胞（CD4+T细胞为主要的细胞类型），B细胞，浆细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和肥大细胞的异质的细胞组成。原型的RS细胞仅代表HL肿瘤细胞中的1%左右。RS细胞的多种细胞因子的表达可能在微环境的形成中有重要作用而且可能需要其他的细胞类型来维持RS细胞的活力。在有免疫力但是没有免疫缺陷的小鼠体内发现RS细胞存活是很有意思的。RS细胞分泌白介素-8(IL-8)（IL-8是中性粒细胞的化学诱导剂），而且表达多种趋化因子配体，包括CCL5，CCL17和CCL22，这些因子能吸引某种T细胞亚群。骨髓炎在携带有Bax基因激动子的特殊多形体的人中更常见，也与这些恶性细胞的凋亡失败有关。有活动性骨髓炎的病人血清IL-6水平的升高在降低外周血中性粒细胞凋亡中起到致病作用。两种疾病都能产生自我维持的微环境，这依赖于宿主的免疫力来产生通过改变的细胞信号而增殖的长寿命的炎症细胞。