主诉

患者女,26岁,

现病史

1个月前逐渐出现纳差、消瘦,体重下降10kg左右,外院诊断为“乙型肝炎”,予住院常规保肝治疗。住院期间患者渐出现胸闷气促,四肢明显乏力。10天前患者突发意识障碍,诊断为2型呼吸衰竭,予以气管插管机械通气,同时查血钾1.5mmol/L,经积极补钾治疗,2天后顺利拔管。为寻求进一步诊治来我院。患者病程中无发热、皮疹,无呕吐、腹痛、腹泻,无黑便、血便,无咳嗽、咳痰,无浮肿、少尿。

查体

体温、脉搏、呼吸、血压均正常;皮肤黏膜未见出血点,全身浅表淋巴结未触及,甲状腺不肿大,心律齐,未及杂音,双肺呼吸音清;全腹平软,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双下肢不肿,四肢肌力尚可,神经系统查体无阳性发现。

辅助检查

实验室检查血常规:血红蛋白(Hb)90g/L,平均红细胞体积(MCV)91.5fL,WBC3.2×109/L,N58.1%,血小板(PLT)166×109/L。尿常规:比重1.015,pH8.0,蛋白(Pro)、RBC、WBC均阴性。肝功能及肝炎标志物:白蛋白(Alb)/球蛋白(Glo)40/31g/L,总胆红素(TB)/结合胆红素(CB)14.4/4.7μmol/L,谷丙转氨酶(ALT)/谷草转氨酶(AST)33/54U/L,碱性磷酸酶(ALP)/转肽酶γ-gt54/26U/L;甲肝抗体(HAVAb)IgG/M、乙肝两对半、丙肝抗体(HCVAb)均阴性;肾功能:血清肌酐(Scr)49μmol/L,血尿素氮(BUN)2.5mmol/L,尿酸(UA)164μmol/L;血电解质:Na+142mmol/L,K+3.2mmol/L,Cl-113mmol/L,二氧化碳结合力(CO2CP)19mmol/L,阴离子隙(AG)10,Ca2+2.4mmol/L,P3-1.1mmol/L,Mg2+0.8mmol/L。动脉血气分析:pH7.368,二氧化碳分压(PCO2)26.3mmHg,氧分压(PO2)119mmHg,碳酸氢根(HCO3-)15.3mmol/L,碱剩余(BE)-7.7mmol/L;X线胸片正常;腹部B超:肝、胆、胰、脾、肾未见异常。

初步诊断

入院首次检查发现患者仍呈低血钾状态,并否定了仍存在活动性肝炎的诊断。除此之外,还发现患者存在轻度正细胞、正色素性贫血和白细胞减少。血气分析提示明确的代谢性酸中毒,呈高氯正常AG型,不伴钠、钙、镁等其他电解质紊乱。从病理生理角度可以将低钾分为三类:摄入减少、分布异常和丢失过多。患者有纳差病史,可能存在摄入减少,但患者白蛋白正常,提示不存在长期营养不良的情况。如果没有长期酗酒或者恶病质等因素,单纯由摄入减少引起的低钾很少发展到呼吸肌**程度。分布性低钾见于促使血清钾转移到细胞内的各种因素显著增强的情况,例如糖尿病使用较大剂量的胰岛素、急性碱中毒、用较大剂量的β受体激动剂(如沙丁胺醇、特布他林)等。患者显然没有上述病史。周期性**诊断因患者没有家族史,也没有既往明确病史,因此无法确定,但也不能完全除外。诊断应先排除其他的可能病因。因考虑甲亢不能除外,应筛查甲状腺功能的相关指标,同时应兼顾贫血的筛查。

【病例分析】 患者为年轻女性,以纳差、消瘦起病,体重减轻迅速,并出现呼吸衰竭,难以用乙肝解释疾病全过程。患者出现的2型呼衰,伴严重低血钾,经补钾后症状迅速好转,提示为低钾引起的呼吸肌麻痹。目前,我们的注意力集中在是什么原因导致患者如此严重的低钾?
【处理】 钾丢失过多是临床上最常见的低钾原因,严重的可危及生命。正常人体90%的钾是通过尿液排出,因此进行尿液分析是判断低钾原因的关键。筛查患者甲状腺功能全套T3、T4、游离T3、游离T4、促甲状腺激素(TSH)均在正常范围。血清铁、铁蛋白、维生素B12、叶酸亦正常,粪便隐血阴性。连续三次复查尿常规,Pro、RBC、WBC均阴性,pH值均在7.0~8.0之间。24小时尿化学分析:尿量2.83L,Na+178.3mmol,K+53.2mmol,Cl-169.8mmol,Ca2+　5.4mmol,P3-8.5mmol,Mg2+2.83mmol,肌酐(Cr)10200μmol,尿氨基酸、尿糖检测阴性;尿酸化功能:pH7.3,HCO3-0.6mEq/L,可滴定酸6mEq/L,铵根(NH4+)50mEq/L,净酸排泄率55.4mEq/L。在血钾为3.0~3.5mmol/L时,24小时尿钾>40mmol,为经肾丢钾的明确证据。临床上,也可以使用随机尿电解质分析快速确定是否经肾丢钾,若随机尿钾>40mmol/L,也可诊断为经肾丢钾。患者没有呕吐、腹泻的病史,没有分布性低钾的促进因素,结合上述实验室检查结果,支持经肾失钾。经肾失钾常见原因为盐皮质激素过多,可以是内源性的盐皮质激素过多,例如库兴综合征、原发性醛固酮增多症、继发性醛固酮增多症(继发于容量减低、充血性心衰、肝硬化和呕吐等)等;也可以是外源性的盐皮质激素过多,如用于免疫抑制治疗的糖皮质激素类药物,甘草类拟盐皮质激素等。一些少见的先天性原因(小管转运缺陷)包括Bartter综合征、Gitelman综合征和Liddle综合征,以及使用噻嗪类、髓袢类和渗透性利尿剂也会造成严重的低钾。但我们可以看到,上述低钾表现各有其伴随特征,除显著的病史外,一般是伴随着或多或少的碱中毒,有的则有明确的高血压。本病例实验室检查发现的另一重要线索是代谢性酸中毒,病人呈高氯正常AG型。高氯性酸中毒的原因有肾小管酸中毒(Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型)、原发性甲旁亢、药物性肾病等。肾性以外的原因可以是经胃肠道丢失碳酸氢根(急慢性腹泻、缓泻剂长期使用)。根据患者的病史和临床表现,高度怀疑是肾小管酸中毒。低钾伴高氯性酸中毒的表现并非肾小管酸中毒特有,经消化道失液可造成同样的表现。除了病史以外,小管酸化功能的检查是区分两者的有力证据。消化道失液(如长期使用缓泻剂)造成大量丢失碳酸氢根,引起代谢性酸中毒,因此肾脏将进行代偿,主要以增加铵根(氯化铵)排出的形式来增加净酸排泄。尿酸化功能测定的铵根离子有助于我们区分两者。还有一个更为简便可靠的方法是计算尿液阴离子隙(UAG),UAG=UNa++UK+-UCl-(正常值-10~10mmol/L)。显然,肾脏代偿性排铵(肾外型高氯性酸中毒)将使UAG偏向负值(<-10),而原发性肾脏排铵或重吸收碳酸氢根障碍将使UAG升高(>10)。本例患者的平均UAG为(178.3+53.2-169.8)/2.83=21.8mEq/L,故也支持肾原发性高氯性酸中毒。至此,本例肾小管酸中毒(RTA)诊断明确。患者的尿液分析并不支持Fanconi综合征的诊断;II型RTA当然也可以不表现为Fanconi综合征,但是临床表现要比I型轻,血钾很少低于2.0mmol/L。在明确代谢性酸中毒的情况下,尿pH持续>5.5,可直接诊断为完全性远端肾小管酸中毒(I型RTA或dRTA),而无需酸负荷试验。本例尿酸化功能较低的尿碳酸氢根也支持这一诊断。引起I型RTA的原因可以是基因改变,但发生率非常低。肾毒性药物(两性霉素B、锂剂)的使用是RTA的另一重要原因,此外肾移植和慢性梗阻性肾病也可造成I型RTA,本例并不存在上述情况。I型RTA与结缔组织病有很强的相关性,尤其是干燥综合征和系统性红斑狼疮,并可以是这些基础疾病的首发表现,因此,自身抗体的检查是下一步的目标,而肾活检、肝活检(因为有可疑肝脏病史并伴有高球蛋白血症)等有创性检查则是失去线索后再考虑的检查项目。追问病史,患者无皮疹、光过敏、关节痛、长期发热、口腔溃疡等表现;有口干,但无明显眼干史。查体角膜透明,齿列健全,腮腺无明显肿大。免疫全套:抗核抗体(ANA)颗粒型(++),抗核糖**白抗体(抗RNP)(+),抗Smith抗体(抗SM)(-),抗SSA(+),抗SSB(-),抗Jo-1(-),抗SCL-70(-),抗线粒体抗体(AMA)-M2(-),抗双链DNA(-),抗心磷脂抗体(-)。血沉100mm/第1小时,补体正常。血清蛋白电泳见多克隆型免疫球蛋白增高,无单峰。根据患者I型RTA、多克隆性高球蛋白血症、有口干史、ANA和抗SSA阳性,可拟诊为干燥综合征(Sj?觟gren综合征)。5%~10%的干燥综合征病人可以有抗RNP(+)。干燥综合征完全可以解释患者的正细胞正色素性贫血和轻度白细胞减少;该综合征也可以引起肝损伤,表现为一过性肝酶升高和黄疸。本例最初在外院诊断为“乙肝”或许是其表现之一,但无带入资料,无法查实。干燥综合征确诊的依据是确认口干症和眼干症,最好行Schirmer试验及唇腺活检。但由于其他原因,患者拒绝接受进一步检查并出院。住院期间,给予患者Albright合剂(枸橼酸钾98g/枸橼酸140g加水至1000ml),20ml每日3次口服。出院时查电解质和动脉血气分析基本正常。出院后半年及1年电话随访,患者仍坚持服用Albright合剂,后未有软瘫或气促发作。
【讨论】 干燥综合征最初由眼科医生HenrikSj?觟gren描述,故也称为Sj?觟gren综合征(SS),主要为外分泌腺体的慢性炎症,引起口干、眼干等表现,可累及皮肤、肌肉、骨骼、肾脏、呼吸、消化、血液等多个系统,表现出相应的临床特征。其起病形式多样,可为任何系统的相关改变,该病最常见的临床首发症状有关节痛、发热、口眼干、皮疹、肾小管酸中毒、腮腺肿大、肝功能异常、雷诺现象等,常被误诊或漏诊。干燥综合征病人中40%可有尿酸化功能障碍,而存在dRTA的患者则几乎总为ANA阳性,SSA或SSB的阳性率高,常有多克隆性高球蛋白血症作为伴随表现。干燥综合征的肾脏损害可以表现为多样化,某些患者累及肾小球,但是发生率比较低。较为严重的内脏受损包括肾小球肾炎是使用激素或其他免疫抑制剂的指征。SS可引起肾小球滤过率下降,可能提示小球病变,也可能是因为间质小管受累甚至纤维化所致。远端肾小管酸中毒的首要处理是治疗威胁生命的低钾血症,在血钾水平恢复正常后,再开始碱剂治疗。单用碱剂可以使大部分病人在以后保持正常的血钾水平而无需额外的补充。碱剂包括Shohl合剂(枸橼酸钠98g/枸橼酸140g加水至1000ml)、Albright合剂、枸橼酸合剂(枸橼酸钠100g/枸橼酸钾100g加水至1000ml),起始剂量20mltid口服,根据病情调整用量。应该注意的是,干燥综合征患者淋巴瘤发生率往往升高,在随访过程中应予警惕。