主诉

患者女，62岁，
2014年12月25日主诉右侧上后牙缺失并右侧下后牙松动要求种植牙治疗。

既往史

既往SS病史5年，1年来多次于外院求治（种植牙）未果。

查体

15、16缺失，牙槽嵴轻度吸收；44~48烤瓷联冠修复，松动Ⅲ度，牙龈萎缩，叩诊（-）。

辅助检查

X线片检查：15、16区，44~46区剩余牙槽骨高度足（图1A）。否认药物过敏史。患者自诉确诊SS近5年，全身情况见口干、眼干，双侧球结膜稍红。针对全身情况，患者应用人工泪液滴眼，并长期规范服用强的松（服用量2010—2012年为每天40 mg±5 mg，顿服；2013至今为每天10 mg，顿服）。完善血常规、凝血六项等相关检查，未见明显异常。对数字曲面体层片的颌骨骨密度及相关指标牙槽骨骨密度、下颌骨下缘皮质厚度（cortical width，CW）、曲面体层下颌指数（panoramic mandibular index，PMI）进行测量分析，提示患者颌骨密度轻度降低。

诊治经过

结合患者的具体情况制定个性化种植方案，常规牙种植术前准备。2015年1月4日于心电监护及全身吸入麻醉下，拆除44~48区烤瓷冠桥体、拔除相应基牙，在15、16、44、46区分别植入4.1 mm×10 mm、4.8 mm×10 mm、4.1 mm×10 mm、4.8 mm×10 mm亲水种植体共4枚（初期扭矩分别为20、25、30、30 Ncm；种植机NSK Surgic XT，日本），种植体稳定系数（implant stability quotient，ISQ；种植体稳固度检测仪Osstel ISQ，瑞典）为75~78，术后口服头孢呋辛酯（每片0.25 g，成都倍特药业有限公司）0.25 g q12 h、替硝唑片（每片0.5 g，广东彼迪药业有限公司）0.5 g bid以预防感染，疗程7 d；布洛芬缓释胶囊（每片0.3 g，中美史克制药有限公司）0.3 gbid以止痛，疗程4 d；肾上腺色腙片（每片2.5 mg，江苏亚邦爱普森药业有限公司）10 mg tid以止血，疗程7 d；漱口水含漱（每瓶260 mL，云南子蓬科技有限公司）保证口腔卫生，患者自备糖皮质激素控制SS，并加服“生骨片”（佛山市中医院院内中药制剂，由三七、地龙、龙骨等组成）3片tid以促进种植体骨整合，疗程2周。2周后复诊拆线，切口愈合良好。术后1个月复诊，临床叩诊种植体声音清脆，牙周无红肿、渗出，ISQ为80~83，X线片显示种植体骨结合良好，无投射间隙。遂行上下颌硅橡胶取模，行上部结构钴铬烤瓷修复（图1C）。1周后复诊，烤瓷联冠修复体永久黏固。此后，根据患者具体情况及医生评估后，2015年至今先后于25~27区植入ITI亲水种植体2枚（图1D）、33~35区植入登腾种植体2枚（图1E）、12~14区植入登腾种植体2枚（图1F）。此后患者每隔1~3个月定期复诊，至2016年5月，见修复体稳固，冠周牙根健康无盲袋，牙龈未见红肿出血，锥形束CT重建示种植体骨结合良好，无投射间隙（图1G）。

【讨论】SS患者因不利的口腔环境可导致对修复义齿的不耐受，出现反复的口腔修复失败情况。其口内表现包括：唾液分泌减少导致的口腔干燥、猛性龋、慢性炎症、口腔黏膜烧灼及疼痛不适感、慢性白色假丝酵母菌感染等，还包括菌斑滞留的增多、味觉的改变及吞咽困难，因此，SS患者佩戴活动义齿是相当困难及不舒适的。对于合并SS的缺牙患者而言，种植修复能使其舒适度、功能亦或是美学效果得到明显的提高。SS为牙种植术的相对禁忌证，其主要是通过内源和外源因素影响牙种植的成功率。在宿主的内源性因素方面，作为一种系统性疾病，SS对种植体成功率的影响主要是通过以下两方面：1）影响组织愈合；2）增加口腔内软、硬组织对某些疾病的易感性。在外源性因素方面，由于SS目前尚无有效根治的方法，主要是以糖皮质激素治疗以及对症治疗为主，所以种植体成功率可能因患者长期服用糖皮质激素而受到影响，机制如下。1）抑制免疫系统功能：糖皮质激素可抑制免疫过程中的多个环节。小剂量时主要抑制细胞免疫，大剂量时则通过抑制B细胞转化为浆细胞，进而减少抗体生成，起到干扰细胞免疫的作用；2）抑制成骨细胞的活力，同时可诱导成骨细胞及骨细胞的凋亡，减少骨组织中胶原合成的数量，并促进骨基质、胶原的分解，使骨质的形成发生障碍；3）加速骨、肌肉等组织蛋白质的分解代谢，大剂量时还能抑制蛋白质的合成。4）影响钙稳态：抑制小肠吸收钙与磷，增加尿钙的排泄量，继发性地使甲状旁腺功能亢进，从而促进骨吸收；5）对性激素的作用：减少垂体**的释放，抑制肾上腺合成雄激素，促黄体激素的减少使睾酮、雌激素的合成均减少，从而导致骨质疏松的发生；6）其他作用：糖皮质激素引起的肌病、肌力下降均可以导致骨量丢失；此外，患者的用药（如环孢素）以及自身的炎性疾病均可以抑制体内成骨过程，导致骨量的减少、骨质的破坏，最终引起骨质疏松。因此，对于欲行牙种植手术并长期服用糖皮质激素的SS患者，其免疫系统一定程度上受到抑制，并常伴有组织愈合能力差、骨质疏松等，如患者的局部及全身情况差，种植术后极易导致感染、种植体周围炎、种植体骨整合不良或无骨整合、伤口愈合延缓或不愈合等并发症的发生。文献报道，中到大剂量应用糖皮质激素与骨丢失密切相关，激素治疗所伴发的骨量减少以治疗初期6~12个月尤为显著，并且相对于皮质骨而言，骨小梁受累更为明显，主要表现为厚度减少。激素治疗的第1年内，骨密度下降约10%，以后每年下降3%左右。研究证实，糖皮质激素对骨组织的影响与剂量、时间呈依赖性的关系，全身性应用2~3个月的糖皮质激素（剂量相当于强的松每天7.5 mg以上）即可引起明显的骨丢失。Carvas等通过对新西兰大白兔的实验发现，全身性运用糖皮质激素（甲强龙每次0.35 mg·kg-1，每周3次）8周后，腰椎和胫骨骨密度明显降低；18周后，骨组织形态学提示种植体骨整合（种植体与周围骨接触率、皮质骨厚度和直径、总骨量及种植体周围骨量）显著减少。本例患者确诊SS5年来，一直规律服用强的松（服用量2010—2012年为每天40 mg±5 mg；2013年至今为每天10 mg），患者最早行种植修复的义齿随访至今1年多，随访期间临床叩诊种植体声音清脆，牙周无红肿、渗出，X线片显示种植体骨结合良好，无投射间隙，种植体周围骨组织骨密度无降低，提示无明显骨丢失；且ISQ处于平稳状态，提示种植体骨整合良好，总体稳定性佳。本病例牙种植术成功的原因可能有：1）糖皮质激素规范的应用，使骨质疏松特别是颌骨骨质疏松不明显；2）口腔卫生情况良好，依从性较好；3）种植初期使用中医中药治疗干预；4）种植体的选用和种植技巧。本病例基于上述各种主客观因素的作用与影响，定期随访1年多，患者口内所有种植体健康存留，修复体稳固，修复体在正常行使功能的同时，植体周健康无盲袋，牙龈未见红肿出血，X线片示植体周无可辨识的骨密度降低及投射间隙，种植体骨结合良好。这提示，激素的使用对颌骨骨密度及种植体骨整合的影响可能远小于对其他骨骼的影响。