胎儿窘迫病例分析，停经9月余,腹痛5小时
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芝***人其他医务者
更新时间：2018-05-26 15:08
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【病案介绍】
主诉
入院后予抗感染（头孢噻肟钠3.0ivd**bid）、抑酸护胃（法莫替丁针20mgivd**qd）、改善微循环（血栓通6mlivd**qd）、补充能量、补血（新血宝胶囊p.o.、肌苷片p.o.）等治疗。但病情无好转。10月15日复查血常规示：WBC1.8×109/l(↓)，RBC3.29×1012/l(↓)，Hb80g(↓)，Plt196×109/l，红细胞大小一致，圆形，比正常细胞较大，中心淡染区增大，部分缺乏中心淡染区，约占60%，白细胞形态大致正常。考虑为“免疫性溶血性贫血”。故予激素（强的松30mgqd晨起顿服）、升白细胞药（维生素B4片20mgTid）及输血(RBC2u)等治疗。10月21日复查血常规示：WBC3.5×109/l，RBC3.14×1012/l(↓)，Hb84g/l(↓)，Plt326×109/l，患者白细胞及血红蛋白有所回升，而且尿蛋白转阴性。继续予激素、升白细胞药治疗。患者于10月24日出现尿储留，考虑为麻痹性（低钾性，血钾未查），故予导尿及口服补达秀治疗。但患者出现四肢乏力进行性加重，于11月3日出现昏迷、发热(T39℃)，头颅CT检查示蛛网膜下腔积液。考虑为脑神经病变所致，即予吸氧、退热，脱水，保护脑神经(纳络酮1.2mgivd**qd)治疗，停用强的松，改为**针5mgivtid。经治疗，患者于11月6日神志转清醒。现患者病情已稳定，生命征平稳，心肺听诊未见异常，腹软，肠鸣音活跃。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力差。神经反射基本正常。目前患者出现食欲亢进、多食易饥。尿量基本正常。11月17日复查电解质：K4.27mmol/l，Na141.1mmol/l，Cl101.4mmol/l，Ca2.41mmol/l。11月19日复查血糖6.8mmol/l，11月26日复查血常规示：WBC7.4×109/l，RBC3.20×1012/l(↓)，Hb82g/l(↓)，Plt214×109/l。现继续予补充能量、液体、电解质等治疗。10月25日茂名人民医院检验单回报：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阴性。
辅助检查
入院后予抗感染（头孢噻肟钠3.0ivd**bid）、抑酸护胃（法莫替丁针20mgivd**qd）、改善微循环（血栓通6mlivd**qd）、补充能量、补血（新血宝胶囊p.o.、肌苷片p.o.）等治疗。但病情无好转。10月15日复查血常规示：WBC1.8×109/l(↓)，RBC3.29×1012/l(↓)，Hb80g(↓)，Plt196×109/l，红细胞大小一致，圆形，比正常细胞较大，中心淡染区增大，部分缺乏中心淡染区，约占60%，白细胞形态大致正常。考虑为“免疫性溶血性贫血”。故予激素（强的松30mgqd晨起顿服）、升白细胞药（维生素B4片20mgTid）及输血(RBC2u)等治疗。10月21日复查血常规示：WBC3.5×109/l，RBC3.14×1012/l(↓)，Hb84g/l(↓)，Plt326×109/l，患者白细胞及血红蛋白有所回升，而且尿蛋白转阴性。继续予激素、升白细胞药治疗。患者于10月24日出现尿储留，考虑为麻痹性（低钾性，血钾未查），故予导尿及口服补达秀治疗。但患者出现四肢乏力进行性加重，于11月3日出现昏迷、发热(T39℃)，头颅CT检查示蛛网膜下腔积液。考虑为脑神经病变所致，即予吸氧、退热，脱水，保护脑神经(纳络酮1.2mgivd**qd)治疗，停用强的松，改为**针5mgivtid。经治疗，患者于11月6日神志转清醒。现患者病情已稳定，生命征平稳，心肺听诊未见异常，腹软，肠鸣音活跃。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力差。神经反射基本正常。目前患者出现食欲亢进、多食易饥。尿量基本正常。11月17日复查电解质：K4.27mmol/l，Na141.1mmol/l，Cl101.4mmol/l，Ca2.41mmol/l。11月19日复查血糖6.8mmol/l，11月26日复查血常规示：WBC7.4×109/l，RBC3.20×1012/l(↓)，Hb82g/l(↓)，Plt214×109/l。现继续予补充能量、液体、电解质等治疗。10月25日茂名人民医院检验单回报：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阴性。
【诊治过程】
初步诊断
入院后予抗感染（头孢噻肟钠3.0ivd**bid）、抑酸护胃（法莫替丁针20mgivd**qd）、改善微循环（血栓通6mlivd**qd）、补充能量、补血（新血宝胶囊p.o.、肌苷片p.o.）等治疗。但病情无好转。10月15日复查血常规示：WBC1.8×109/l(↓)，RBC3.29×1012/l(↓)，Hb80g(↓)，Plt196×109/l，红细胞大小一致，圆形，比正常细胞较大，中心淡染区增大，部分缺乏中心淡染区，约占60%，白细胞形态大致正常。考虑为“免疫性溶血性贫血”。故予激素（强的松30mgqd晨起顿服）、升白细胞药（维生素B4片20mgTid）及输血(RBC2u)等治疗。10月21日复查血常规示：WBC3.5×109/l，RBC3.14×1012/l(↓)，Hb84g/l(↓)，Plt326×109/l，患者白细胞及血红蛋白有所回升，而且尿蛋白转阴性。继续予激素、升白细胞药治疗。患者于10月24日出现尿储留，考虑为麻痹性（低钾性，血钾未查），故予导尿及口服补达秀治疗。但患者出现四肢乏力进行性加重，于11月3日出现昏迷、发热(T39℃)，头颅CT检查示蛛网膜下腔积液。考虑为脑神经病变所致，即予吸氧、退热，脱水，保护脑神经(纳络酮1.2mgivd**qd)治疗，停用强的松，改为**针5mgivtid。经治疗，患者于11月6日神志转清醒。现患者病情已稳定，生命征平稳，心肺听诊未见异常，腹软，肠鸣音活跃。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力差。神经反射基本正常。目前患者出现食欲亢进、多食易饥。尿量基本正常。11月17日复查电解质：K4.27mmol/l，Na141.1mmol/l，Cl101.4mmol/l，Ca2.41mmol/l。11月19日复查血糖6.8mmol/l，11月26日复查血常规示：WBC7.4×109/l，RBC3.20×1012/l(↓)，Hb82g/l(↓)，Plt214×109/l。现继续予补充能量、液体、电解质等治疗。10月25日茂名人民医院检验单回报：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阴性。
诊治经过
入院后予抗感染（头孢噻肟钠3.0ivd**bid）、抑酸护胃（法莫替丁针20mgivd**qd）、改善微循环（血栓通6mlivd**qd）、补充能量、补血（新血宝胶囊p.o.、肌苷片p.o.）等治疗。但病情无好转。10月15日复查血常规示：WBC1.8×109/l(↓)，RBC3.29×1012/l(↓)，Hb80g(↓)，Plt196×109/l，红细胞大小一致，圆形，比正常细胞较大，中心淡染区增大，部分缺乏中心淡染区，约占60%，白细胞形态大致正常。考虑为“免疫性溶血性贫血”。故予激素（强的松30mgqd晨起顿服）、升白细胞药（维生素B4片20mgTid）及输血(RBC2u)等治疗。10月21日复查血常规示：WBC3.5×109/l，RBC3.14×1012/l(↓)，Hb84g/l(↓)，Plt326×109/l，患者白细胞及血红蛋白有所回升，而且尿蛋白转阴性。继续予激素、升白细胞药治疗。患者于10月24日出现尿储留，考虑为麻痹性（低钾性，血钾未查），故予导尿及口服补达秀治疗。但患者出现四肢乏力进行性加重，于11月3日出现昏迷、发热(T39℃)，头颅CT检查示蛛网膜下腔积液。考虑为脑神经病变所致，即予吸氧、退热，脱水，保护脑神经(纳络酮1.2mgivd**qd)治疗，停用强的松，改为**针5mgivtid。经治疗，患者于11月6日神志转清醒。现患者病情已稳定，生命征平稳，心肺听诊未见异常，腹软，肠鸣音活跃。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力差。神经反射基本正常。目前患者出现食欲亢进、多食易饥。尿量基本正常。11月17日复查电解质：K4.27mmol/l，Na141.1mmol/l，Cl101.4mmol/l，Ca2.41mmol/l。11月19日复查血糖6.8mmol/l，11月26日复查血常规示：WBC7.4×109/l，RBC3.20×1012/l(↓)，Hb82g/l(↓)，Plt214×109/l。现继续予补充能量、液体、电解质等治疗。10月25日茂名人民医院检验单回报：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阴性。
【其他】
入院后予抗感染（头孢噻肟钠3.0ivd**bid）、抑酸护胃（法莫替丁针20mgivd**qd）、改善微循环（血栓通6mlivd**qd）、补充能量、补血（新血宝胶囊p.o.、肌苷片p.o.）等治疗。但病情无好转。10月15日复查血常规示：WBC1.8×109/l(↓)，RBC3.29×1012/l(↓)，Hb80g(↓)，Plt196×109/l，红细胞大小一致，圆形，比正常细胞较大，中心淡染区增大，部分缺乏中心淡染区，约占60%，白细胞形态大致正常。考虑为“免疫性溶血性贫血”。故予激素（强的松30mgqd晨起顿服）、升白细胞药（维生素B4片20mgTid）及输血(RBC2u)等治疗。10月21日复查血常规示：WBC3.5×109/l，RBC3.14×1012/l(↓)，Hb84g/l(↓)，Plt326×109/l，患者白细胞及血红蛋白有所回升，而且尿蛋白转阴性。继续予激素、升白细胞药治疗。患者于10月24日出现尿储留，考虑为麻痹性（低钾性，血钾未查），故予导尿及口服补达秀治疗。但患者出现四肢乏力进行性加重，于11月3日出现昏迷、发热(T39℃)，头颅CT检查示蛛网膜下腔积液。考虑为脑神经病变所致，即予吸氧、退热，脱水，保护脑神经(纳络酮1.2mgivd**qd)治疗，停用强的松，改为**针5mgivtid。经治疗，患者于11月6日神志转清醒。现患者病情已稳定，生命征平稳，心肺听诊未见异常，腹软，肠鸣音活跃。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力差。神经反射基本正常。目前患者出现食欲亢进、多食易饥。尿量基本正常。11月17日复查电解质：K4.27mmol/l，Na141.1mmol/l，Cl101.4mmol/l，Ca2.41mmol/l。11月19日复查血糖6.8mmol/l，11月26日复查血常规示：WBC7.4×109/l，RBC3.20×1012/l(↓)，Hb82g/l(↓)，Plt214×109/l。现继续予补充能量、液体、电解质等治疗。10月25日茂名人民医院检验单回报：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阴性。
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全部评论
http://www.cmu2h.com/fck/fckold/classroom/textbook/image/chanliyichang/binglisuofuhuan.jpg 子宫收缩继续增强而胎儿无法娩出,其子宫上段逐渐变厚,下段变薄、变长,在上下两段之间形成病理缩复环。产程延长后,此环很快上升达脐上,此时作检查可在子宫下段发现固定压痛点,并可能发现产妇有血尿,这些表现均属先兆子宫破裂... ]
子宫痉挛性狭窄环－－子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称之。狭窄环可发生在宫颈、宫体的部分,多在子宫上下段交界处,也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处常见。－－原因多因精神因素紧张，过度疲劳。 http://www.511511.com/m5/images/20040331073559625.gif 此环与病理缩复环不同，特点是不随宫缩上升。 处理：若无胎儿窘迫征象，给予 镇静剂，如哌替啶100mg，**10mg肌注，也可给予宫缩抑制剂如沙丁胺醇4.8mg口服，静推硫酸镁。一般可消除异常宫缩，若经处理，不能缓解，宫口未开全，显露高或伴胎儿窘迫，立即剖宫产。 ]
要更好的讨论这个问题，我们要先明白下面几个问题！！ 子宫收缩力有四个特点： 1.节律性 2.对称性 3.极性 4.缩复作用 该病例主要的问题是2. 3. 出问题了 影响分娩的主要因素产力、产道、胎儿及孕妇的精神心理因素，任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。（abnormal labor ） 产力是分娩的动力，但受胎儿、产道、和产妇的精神心理因素制约。 产力中以子宫收缩力为主，子宫收缩力贯穿于分娩全过程。 在分娩过程中，子宫收缩力的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。 急产 协调性 病理缩复环 子宫收缩过强 强直性子宫收缩 不协调性 子宫痉挛性狭窄环 http://www.icu.cn/Book/UploadFiles_1801/200507/2005721221822922.jpg ]
从临床症状及手术中所见分析：该病例的诊断应为不协调性子宫收缩过强——子宫痉挛性狭窄环。 依据：1.产妇从当晚8：30开始规律宫缩，至次日上午9时仍未分娩，经历了一个晚上的煎熬，身体过度疲劳。 2.次日上午9时产妇已显得有点烦躁不安，精神过度紧张 3.活跃期产程进展缓慢，胎头下降停滞 4.术前胎音进行性减慢 5.术中见宫体于下段之间形成一缩复环，捁着胎儿的颈部 对改病例的处理本人认为仍有的欠缺之处如下： 1.助产士在观察产程过程不到位，不能及时发现产妇的 情绪变化，认为产妇大喊大叫是骄气的表现。 2.若能及时发现，早诊断，根据综合分析该产妇产道正常，胎儿体重不大，如果在胎音出现变化之前能给予适当的处理，就有可能通过**分娩，我认为比较恰当的处理是：在考虑有不协调性子宫收缩过强时应给予硫酸镁20ml加入10％gs20ml内缓慢静注，待异常宫缩自然消失恢复正常宫缩后再继续观察产程进展情况，在这里我不主张用镇静剂纠正异常宫缩，产妇宫口已开大7cm因为估计短时间内有可能经**分娩，这是镇静剂可能抑制新生儿呼吸中枢影响呼吸。 还有下文，待续！～ ]
原帖由 他以不在 于 2006-1-6 12:09 发表 静推二连等相应措施，是用什么药啊 希望该楼主能有所回复，我们通常是用三连的，就是十糖100ml加地米10mg加vitC1.0静滴快！！ 不知你的二联是不是其中的两项呢～？？
希望这个帖子对大家有点参考价值 ]
Originally posted by flashpaul at 2006-1-8 22:41: 产妇9点时出现精神紧张,就应当充分注意是不是有子宫破裂的先兆.该产妇应当说是经过了充分试产,突然出现精神紧张就应高度重视,这往往是子宫破裂的先兆,而不能单纯用精神紧张去解释精神紧张.此外,病历中应当说明剖 ... 是以LOP 取出的
产妇9点时出现精神紧张,就应当充分注意是不是有子宫破裂的先兆.该产妇应当说是经过了充分试产,突然出现精神紧张就应高度重视,这往往是子宫破裂的先兆,而不能单纯用精神紧张去解释精神紧张.此外,病历中应当说明剖宫产时是以什么胎方位取出胎儿的,有助于我们讨论.
该产妇入院时情况有经**分娩的条件，剖宫产是可能避免的，20：30规律宫缩，4：30宫口开大3CM，潜伏期并不长，但正处在夜间，产妇得不到休息，应考虑保护产妇体力，4：30应行人工破膜，静脉注射安定，并保证有效宫缩试产。因为错过了处理的最佳时机，所以，6：30产程进展缓慢，8：00胎头下降停滞，9：00产力衰竭行剖宫产。
1. 严密观察?? 2. 6：30开5CM 头S-0,为什么不破水?头转的正吗? 3. 8点宫口开大7CM ,差点的这时也该查出头转的正不正了! 4. 9点产妇精神紧张，疼痛难忍，强烈要求行剖宫产术,应再次阴检,查找原因.宫口该开全了! 5. 手术准备时间太长了!这是急诊手术!9点_11：05,两小时5分才出孩子!!!什么效率!!!! 6. 子宫没破,是幸运!孩子没事,更是幸运! edited by 你的心情 on 2006-1-8 at 09:01 PM
同意楼主的治疗，羊水过少和胎儿窘迫均为手术适应证治疗及时有效！
;)陈XX 女 23岁 农民 病史摘要： 停经九月于，腹痛四小时于步行入院。 产检：宫高32CM 腹围 91CM 头先露LOA 已入盆，无宫缩，胎音127次/分 骨盆外测量 24—26—19—9CM，肛查：宫颈软，已消70%，宫口开大1CM未破水，头S—2，估计胎儿体重2900G。 B超示双顶颈8.8CM腹径10.5CM股骨长7.0CM羊水暗区4.9CM BLOOD RT URINE RT 凝血四项均未见异常 入院诊断：1 足月妊娠（G1P0G39W+6） 2 头先露（LOA） 入院后严密观察产程于当晚， 晚8：30规律宫缩，次日上午4：30宫口开大3CM，头S—1上午6：30开5CM 头S-0 ，8点宫口开大7CM ，S—0行人工破膜，羊水清，量约50ML，9点产妇精神紧张，疼痛难忍，强烈要求行剖宫产术，10：20送手术室麻醉，10：50胎音进行性减慢（103次/分）11：01开始手术，术中发现子宫体与下段之间形成一缩复环，11：05剖宫助娩一活女婴，WT2800G， 羊水清，APGAR评分1—5分钟均为10分。 :o讨论内容：对该病历的处理有何欠缺之处？？ ]
Originally posted by 金铃子 at 2006-1-8 16:13: “III级胎盘+羊水过少是剖腹产的指征”请问楼主是在什么书中找到的还是经验交流？ 要知道,这两种危险因素加在一起,**试产是冒险的,他们也是手术指征.
“III级胎盘+羊水过少是剖腹产的指征”请问楼主是在什么书中找到的还是经验交流？
胎儿宫内窘迫本身就是剖宫产手术指征，同意以上的处理措施！
产妇第一胎,宫口开大才1cm,头S-2,这样的情况下就出现胎儿窘迫的征象,估计短时间内难以结束分娩,还是早行剖宫产好,这样胎儿的情况要好些.
脐带绕颈在胎监中显示的是变化减速。 该病例入院时胎音好，B超提示羊水指数6.0CM（偏少）脐带绕颈一周，入院后行胎音检查：胎音异常（170+-次/分），胎动频繁，图形显示有轻度变化减数，有不规律宫缩，根据这些现象考虑到其不能承受宫缩的负荷，加上胎盘钙化，故行剖宫产术，这个病例处理很妥当及时有效。 讨论的结果!!```手术及时有效,而且避免了新生儿的并发症,甚至死亡!!~~ edited by 芝兰人 on 2006-1-8 at 09:00 PM
分析病史：1、停经9月余,腹痛5小时 2、LMP 2005-3-24 EDC 2005-12-31 3、产检: 宫高33CM 腹围 98CM 胎位LOA 胎音 136次分 头先露已入盆 ,骨盆外测量:25-27-19-9CM.肛查:宫颈软,己消90%宫口开大1CM ,未破水,头S-2,估计胎儿体重2900G 4、 辅助检查 ：胎监图形有变异减速,胎动频繁,平均胎心律170次分 不完全CST 阴性 BLOOD RT URINE RT 均正常，凝血四项正常， B超示单活胎,头位,双顶径9.5CM腹径10.5CM股骨长7.3CM 羊水暗区0,0, 2.9 ,3.1 CM透声好,胎盘成熟三级,胎盘钙化,脐带绕颈一周 诊断：G2P0孕40周待产LOA，羊水偏少，胎儿宫内窘迫 处理：予吸氧，左侧卧位，维C纠正胎心，如果效果可以，宫口扩张进展顺利，可以在严密监护下行**分娩，如果胎心未能纠正或者存在相对性的头盆不称，应急性剖宫产术结束妊娠。 问题解答： 1 羊水过少定义?羊水过少对产程的影响?? 羊水过少的定义搂主已经做了最好的解释，在这就不多说。 2胎盘钙化对产程中的影响?? 胎盘钙化易引起胎儿宫内缺氧，致使新生儿宫内窒息可能，且易引起出生后多种并发症的发生，病理是：胎盘绒毛内血管床减少，间质纤维化增加，合体细胞小结增加，某些合体细胞小结断裂、脱落，绒毛表面出现缺损，却损部位由纤维蛋白沉积表面出现钙化灶，绒毛上皮与血管基地膜增厚。另外有绒毛间血栓、胎盘梗死、绒毛周围纤维素或胎盘后血肿增加等胎盘老化现象，使物质交换与转运能力下降。 3脐带绕颈在胎监中显示的图形如何? 胎心监护图形多V，w型 4该病例处理是否妥当,是否有更好的处理方式?? 这样做是对的，如果知道羊水偏少，或胎盘老化，如果胎儿各器官已发育成熟，建议及早终止妊娠。 edited by jlt800 on 2006-1-7 at 12:10 PM
胎盘钙化是由于孕妇晚期胎盘发生局灶性梗死所致，梗死灶越多，出现钙化点就越多，B超下表现的较强光斑点就越多。 B超检测时可根据胎盘钙化斑点分布大小将钙化程度分为三度，即I度、度、III度。B超下诊断的钙化情况不一定与实际相符，而确诊须根据产后检查胎盘钙化面积来断定。 胎盘钙化的不良后果是胎盘血流减少，胎盘功能减退。这是所有妊娠后期不可避免的现象。胎盘钙化并不一定会引起胎盘功能严重减退而危及胎儿。正常情况下孕足月后，B超检查均会发现胎盘I——II度钙化，这是胎儿已足月的间接标志。只有当III度钙化伴有羊水过少时才提示有胎盘严重不良，胎儿有危险，这时须及时终止妊娠。你现在出现胎盘III度钙化，须提前住院做计划分娩，若出现羊水过少则要及时终止妊娠
（七）要了解胎盘钙化在产程中影响，首先要明确胎盘的分级，B超下胎盘分为0—Ⅲ级 0级胎盘见于胎盘发育开始，至全部早孕期及中期妊娠过程中，至29W妊娠之前多为0级胎盘，提示胎盘未成熟。 I级胎盘；主要见于29—36W妊娠，说明胎盘正趋向成熟。 II级胎盘：多见于33W妊娠之后，示胎盘基本成熟。 III级胎盘：36W以后III级胎盘明显增加，至40W III级胎盘达50%以上，胎盘钙化是III级胎盘的一种表现。III级胎盘说明已成熟并趋向老化，但并不能诊断为胎盘功能已经低下，更不能认为是胎儿缺氧，只能说明二者之间有一定程度的相应关系，因此说III级胎盘并不可怕，可怕的是合并有羊水过少，III级胎盘+羊水过少是剖宫产的指征。 edited by 芝兰人 on 2006-1-8 at 08:37 PM