主诉

神志清醒，精神欠佳，皮肤巩膜无明显黄染，面部毛细血管扩张，肝脏可疑。两下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。心律100次／min，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部明显膨隆，腹壁静脉显露，腹部右侧中下腹压痛阳性，尤以右下腹为甚，反跳痛阳性，无肌强直，Murphys（±），肝脾触诊不满意，全腹叩诊呈浊音。无肠鸣音亢进，双下肢无凹陷性水肿，神经病理征阴性。
外周血常规：白细胞计数5.52×10^9/L，血红蛋白98g／L，红细胞计数3.45×10^12／L。血小板计数88×l0^9／L。单核细胞13.2％，中性粒细胞75.2％。病毒学：HBsAg阳性，HBeAg阳性，抗-HBc阳性。HBVDNA7.11×10^6IU／ml，YMDD变异阳性。肝功能：ALT19U／L。总胆红素22.8umol／L，白蛋白29g／L。凝血：凝血功能欠佳，血浆凝血酶原时间15.7s，国际标准化比率1.48。腹水常规：淡血性，红细胞明显增多（2560×10^6／L）。李凡他实验为阳性。有核细胞计数110×10^6／L。腹水生物化学检查：总蛋白25g／L，腹水腺苷脱氨酶阴性，抗酸染色及涂片均阴性，腹水脱落细胞阴性，腹水细菌培养结果为阴性；腹水结核培养结果为阴性。免疫学检查：抗核抗体阴性，可溶性核抗原全套阴性，T淋巴细胞结核斑点试验为阴性。X线腹部平片：见肠管积气及小液平，未见明显梗阻或穿孔征象。腹部B超：肝硬化，腹水，胆囊壁毛糙增厚，脾大。腹部CT：肝硬化，大量腹盆腔积液，脾大，未见包块。胸部X线，CT：胸部术后改变，两下肺炎症，左侧胸腔积液。

现病史

神志清醒，精神欠佳，皮肤巩膜无明显黄染，面部毛细血管扩张，肝脏可疑。两下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。心律100次／min，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部明显膨隆，腹壁静脉显露，腹部右侧中下腹压痛阳性，尤以右下腹为甚，反跳痛阳性，无肌强直，Murphys（±），肝脾触诊不满意，全腹叩诊呈浊音。无肠鸣音亢进，双下肢无凹陷性水肿，神经病理征阴性。
外周血常规：白细胞计数5.52×10^9/L，血红蛋白98g／L，红细胞计数3.45×10^12／L。血小板计数88×l0^9／L。单核细胞13.2％，中性粒细胞75.2％。病毒学：HBsAg阳性，HBeAg阳性，抗-HBc阳性。HBVDNA7.11×10^6IU／ml，YMDD变异阳性。肝功能：ALT19U／L。总胆红素22.8umol／L，白蛋白29g／L。凝血：凝血功能欠佳，血浆凝血酶原时间15.7s，国际标准化比率1.48。腹水常规：淡血性，红细胞明显增多（2560×10^6／L）。李凡他实验为阳性。有核细胞计数110×10^6／L。腹水生物化学检查：总蛋白25g／L，腹水腺苷脱氨酶阴性，抗酸染色及涂片均阴性，腹水脱落细胞阴性，腹水细菌培养结果为阴性；腹水结核培养结果为阴性。免疫学检查：抗核抗体阴性，可溶性核抗原全套阴性，T淋巴细胞结核斑点试验为阴性。X线腹部平片：见肠管积气及小液平，未见明显梗阻或穿孔征象。腹部B超：肝硬化，腹水，胆囊壁毛糙增厚，脾大。腹部CT：肝硬化，大量腹盆腔积液，脾大，未见包块。胸部X线，CT：胸部术后改变，两下肺炎症，左侧胸腔积液。

既往史

神志清醒，精神欠佳，皮肤巩膜无明显黄染，面部毛细血管扩张，肝脏可疑。两下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。心律100次／min，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部明显膨隆，腹壁静脉显露，腹部右侧中下腹压痛阳性，尤以右下腹为甚，反跳痛阳性，无肌强直，Murphys（±），肝脾触诊不满意，全腹叩诊呈浊音。无肠鸣音亢进，双下肢无凹陷性水肿，神经病理征阴性。
外周血常规：白细胞计数5.52×10^9/L，血红蛋白98g／L，红细胞计数3.45×10^12／L。血小板计数88×l0^9／L。单核细胞13.2％，中性粒细胞75.2％。病毒学：HBsAg阳性，HBeAg阳性，抗-HBc阳性。HBVDNA7.11×10^6IU／ml，YMDD变异阳性。肝功能：ALT19U／L。总胆红素22.8umol／L，白蛋白29g／L。凝血：凝血功能欠佳，血浆凝血酶原时间15.7s，国际标准化比率1.48。腹水常规：淡血性，红细胞明显增多（2560×10^6／L）。李凡他实验为阳性。有核细胞计数110×10^6／L。腹水生物化学检查：总蛋白25g／L，腹水腺苷脱氨酶阴性，抗酸染色及涂片均阴性，腹水脱落细胞阴性，腹水细菌培养结果为阴性；腹水结核培养结果为阴性。免疫学检查：抗核抗体阴性，可溶性核抗原全套阴性，T淋巴细胞结核斑点试验为阴性。X线腹部平片：见肠管积气及小液平，未见明显梗阻或穿孔征象。腹部B超：肝硬化，腹水，胆囊壁毛糙增厚，脾大。腹部CT：肝硬化，大量腹盆腔积液，脾大，未见包块。胸部X线，CT：胸部术后改变，两下肺炎症，左侧胸腔积液。

个人史

神志清醒，精神欠佳，皮肤巩膜无明显黄染，面部毛细血管扩张，肝脏可疑。两下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。心律100次／min，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部明显膨隆，腹壁静脉显露，腹部右侧中下腹压痛阳性，尤以右下腹为甚，反跳痛阳性，无肌强直，Murphys（±），肝脾触诊不满意，全腹叩诊呈浊音。无肠鸣音亢进，双下肢无凹陷性水肿，神经病理征阴性。
外周血常规：白细胞计数5.52×10^9/L，血红蛋白98g／L，红细胞计数3.45×10^12／L。血小板计数88×l0^9／L。单核细胞13.2％，中性粒细胞75.2％。病毒学：HBsAg阳性，HBeAg阳性，抗-HBc阳性。HBVDNA7.11×10^6IU／ml，YMDD变异阳性。肝功能：ALT19U／L。总胆红素22.8umol／L，白蛋白29g／L。凝血：凝血功能欠佳，血浆凝血酶原时间15.7s，国际标准化比率1.48。腹水常规：淡血性，红细胞明显增多（2560×10^6／L）。李凡他实验为阳性。有核细胞计数110×10^6／L。腹水生物化学检查：总蛋白25g／L，腹水腺苷脱氨酶阴性，抗酸染色及涂片均阴性，腹水脱落细胞阴性，腹水细菌培养结果为阴性；腹水结核培养结果为阴性。免疫学检查：抗核抗体阴性，可溶性核抗原全套阴性，T淋巴细胞结核斑点试验为阴性。X线腹部平片：见肠管积气及小液平，未见明显梗阻或穿孔征象。腹部B超：肝硬化，腹水，胆囊壁毛糙增厚，脾大。腹部CT：肝硬化，大量腹盆腔积液，脾大，未见包块。胸部X线，CT：胸部术后改变，两下肺炎症，左侧胸腔积液。

查体

T：36.5℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：138/70mmHg
自行入院，神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，自动**，查体合作。皮肤粘膜无黄疸、出血点，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄疸，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，伸舌居中，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性，双甲状腺无明显肿大，气管居中，胸廓无畸形，双肺触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩檫音。心前区无隆起，无震颤，心界无增大，HR72次/分，心律齐，未闻及杂音，A2﹥P2，无奇脉、交替脉，无毛细血管搏动征。上腹无隆起，未见肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨氏征阴性，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。**生殖器未检，脊柱四肢无畸形，双下肢无凹陷性水肿，四肢无杵状指（趾）。右踝动脉搏动减弱，右下肢皮肤颜色比坐下偏白、皮肤温度偏低。右足位置实验（++）。四肢肌力、肌张力正常,双侧Banbingski征、Gordon征、Opperham征阴性，双侧指鼻试验阴性，无脑膜**征。

神志清醒，精神欠佳，皮肤巩膜无明显黄染，面部毛细血管扩张，肝脏可疑。两下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。心律100次／min，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部明显膨隆，腹壁静脉显露，腹部右侧中下腹压痛阳性，尤以右下腹为甚，反跳痛阳性，无肌强直，Murphys（±），肝脾触诊不满意，全腹叩诊呈浊音。无肠鸣音亢进，双下肢无凹陷性水肿，神经病理征阴性。
外周血常规：白细胞计数5.52×10^9/L，血红蛋白98g／L，红细胞计数3.45×10^12／L。血小板计数88×l0^9／L。单核细胞13.2％，中性粒细胞75.2％。病毒学：HBsAg阳性，HBeAg阳性，抗-HBc阳性。HBVDNA7.11×10^6IU／ml，YMDD变异阳性。肝功能：ALT19U／L。总胆红素22.8umol／L，白蛋白29g／L。凝血：凝血功能欠佳，血浆凝血酶原时间15.7s，国际标准化比率1.48。腹水常规：淡血性，红细胞明显增多（2560×10^6／L）。李凡他实验为阳性。有核细胞计数110×10^6／L。腹水生物化学检查：总蛋白25g／L，腹水腺苷脱氨酶阴性，抗酸染色及涂片均阴性，腹水脱落细胞阴性，腹水细菌培养结果为阴性；腹水结核培养结果为阴性。免疫学检查：抗核抗体阴性，可溶性核抗原全套阴性，T淋巴细胞结核斑点试验为阴性。X线腹部平片：见肠管积气及小液平，未见明显梗阻或穿孔征象。腹部B超：肝硬化，腹水，胆囊壁毛糙增厚，脾大。腹部CT：肝硬化，大量腹盆腔积液，脾大，未见包块。胸部X线，CT：胸部术后改变，两下肺炎症，左侧胸腔积液。