主诉

入院的体格检查：BPl60/70mmHg，P67次/分，R22次/分，颈动脉充盈，桶状胸廓，叩呈过清音，呼吸音低．双肺可闻散在哮鸣音，湿啰音。心浊音界向左下扩大，HR70次/分，律不齐，s1强弱不等，肝在肋缘下4cm可及，质中，双下肢轻度水肿。

现病史

患者16岁时在诊所检查血压为180/95mmHg，被诊断为高血压，之后患者间断服用降血压药。自述有高血脂、椎间盘突出病史及气短症状。此次住院前2年间，患者偶有上呼吸道感染合并气喘现象。住院前1周，患者出现咳嗽、咳痰、流涕及运动时呼吸困难等症状。住院前3天，开始出现脚踝水肿。

查体

患者身高173cm，体重131kg，体温36.7度，心律82次/分钟，呼吸24次/分钟，血压180/70mmHg。三尖瓣区域可闻及2/6级收缩期杂音及第三心音，两侧肺下部可闻音，腹部触诊发现脐周震颤。

诊治经过

患者入院后胸部X线检查（图1）显示心脏肥大，心脏胸廓比为0.62，肺纹理增粗明显。心电图检查提示，有不完全性右束支传导阻滞，右心房与左心房肥大。因患者有明显的充血性心力衰竭症状，故给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利25mg，每天3次。随访时发现，患者肌酐水平上升至2.3mg/dl，但肾素与醛固酮水平检查结果无异常。患者自述有“气喘”病史，但肺功能检查无异常，住院期间接受利尿剂**治疗后，呼吸困难症状明显改善。因患者血压升高且查体时医师发现其腹部震颤，应首先考虑继发性高血压的可能性。于是，医师首选创伤性较小的巯甲丙脯酸肾功能显像检查。结果显示，患者两侧肾脏均有血流减少现象，但无法判断肾血管是否狭窄。腹部CT扫描（图2）显示，其腹主动脉边缘不清，腹主动脉周围有富含血管的肿瘤、肝脏瘀血、脾肿大、右肾旋转异常。心脏超声检查发现，心脏4个腔室均扩张，心肌向心性肥厚，合并中度肺动脉高压。血管外科及心脏内科医师会诊后，决定为患者进行阶段式血管栓塞治疗。但在经股动脉进行血管造影时，患者出现下腹部及大腿麻木感，若进行血管栓塞恐伤及神经，有致下半身瘫痪的危险，于是改为内科治疗，控制心力衰竭症状。

诊断结果

患者最后被确诊为腹主动脉动静脉畸形导致心衰而使肾血流减少。

【分析讨论】 1.高血压原因分析对年轻高血压患者，应先排除继发性高血压的可能性，如肾血管性高血压。外科或内科血管扩张术治疗后，血压可恢复正常，不需长期服用降血压药物。肾血管性高血压的诊断线索包括：①低血钾;②服用ACEI制剂后出现肾功能异常;③典型的肾血管性高血压，实验室检查可能提示肾素水平下降、醛固酮水平上升，醛固酮与肾素水平的比值大于30(有90%以上的确诊率);④在肾脏B超检查时，可能会发现两侧肾脏大小差异超过1.5cm或肾动脉血流速度增快;⑤如果有螺旋CT扫描或速度较快的磁共振成像(MRI)检查，也可以用来诊断肾动脉的病变。2.肾血流不足原因分析因为血管造影检查时发现，大部分造影剂都是快速流过肾动脉分支，仅少部分进入肾动脉，可能是因为腹主动脉的动静脉畸形的血压较低，形成盗血征，更使肾血流不足的情况加剧。3.心力衰竭原因分析心脏超声检查发现的心房和心室扩大、心肌肥厚以及CT检查发现的肝脏瘀血、脾肿大，都是充血性心力衰竭的典型表现。该患者腹主动脉的动静脉畸形导致大量血液分流回到下腔静脉，心脏为应付组织足够的血液灌流，长期处在高输出状态。因此，该患者早期的气喘症状很可能是心力衰竭的早期表现。只是因为患者年轻，心脏仍有足够的代偿能力，当上呼吸道感染过后，身体的代谢率下降，心力衰竭的症状就会消失。令人惋惜的是，对该患者腹主动脉的动静脉畸形，医师本拟以血管栓塞术或外科手术治疗，但因为手术中发现，患者腹主动脉动静脉畸形可能包含支配神经的血管，不论外科手术，还是栓塞治疗，均可能导致下半身麻痹，只能以药物控制心力衰竭症状。