都是保健品惹的祸
张兴远内科-普通内科 副主任医师
更新时间：2013-08-09 21:05
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【病案介绍】
主诉
患者为女性，46岁。
因“反复肝功能异常1年”入院。
现病史
患者1年前体检发现肝功异常，γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）为90U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）为37U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为35U/L，碱性磷酸酶（ALP）为98U/L，总蛋白（TP）为67.9g/L，白蛋白（Alb）为36.8g/L，总胆红素（TBil）为9.4μmol/L，直接胆红素（DBil）为2.5μmol/L。患者因当时无自觉不适，未予以重视。4个月前，患者查体发现ALT为64U/L，AST为67U/L，γ-GT为185U/L，ALP为162U/L。患者在我院进一步完善检查。结果显示，乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，抗丙肝病毒抗体（抗-HCV）阴性。在自身抗体检查中，抗线粒体抗体（AMA）为1:80，抗核抗体（ANA）为1:80，抗胃壁细胞抗体（APCA）阴性，抗平滑肌抗体（ASMA）阴性，AMA-M2、M4、M9阴性，抗干燥综合征A抗原（SSA）抗体阴性，抗干燥综合征A抗原（SSB）阴性，抗Sm抗体（诊断红斑狼疮的特异性抗体）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。免疫球蛋白检查显示，IgM为4.51g/L，升高，IgG、IgA、C3、C4均正常。蛋白电泳检查显示γ球蛋白为21.1%，升高，其余均正常。腹部超声检查示弥漫性肝损害。考虑为自身免疫性肝病，患者3个月前开始口服熊去氧胆酸（250mgtid）2周前复查肝功，ALT为70U/L，AST为55U/L，γ-GT为69U/L，ALP为109U/L，TP为74.2g/L，Alb为46.8g/L，TBil为12.4μmol/L，DBil为2.3μmol/L。为进一步明确诊断收入院。患者自发病以来，无发热、皮疹、关节痛，无眼干、口干、口腔溃疡，无鼻出血及牙龈出血，无呕血、黑便，无陶土样大便。偶有乏力，休息后可缓解，食欲睡眠尚可。
既往史
否认有高血压、糖尿病、冠心病病史，否认病毒性肝炎、结核病史及密切接触史。无输血史以及手术史。
查体
患者生命体征平稳，神志清楚，精神可。皮肤黏膜色泽正常，无肝脏，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，无公式音。心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下未及，剑下可及约3.0cm，质软，无触痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常。双侧下肢无可凹性水肿。
【诊治过程】
初步诊断
为肝功能异常，原因待查。结合患者的病史、查体以及已有的化验检查结果，
诊治经过
嘱患者立即停用冬虫夏草、人参、灵芝等保健品。患者入院后复查肝功能，提示ALT轻度升高，AST、γ-GT、ALP、胆红素、ALB均在正常范围内。给予复方益肝灵（84mg，口服，tid）、熊去氧胆酸（250mg，口服，tid）治疗。1个月后复查肝功能降至正常，之后所监测的肝功能结果均正常。
【其他】
【入院分析】
患者为中年女性，近1年余间断服用冬虫夏草、人参、灵芝等保健品。反复肝功能异常1年，以γ-GT、ALP升高为主，偶有乏力，无皮肤巩膜黄染及消化道症状，无口干、眼干、发热、皮疹、关节肿痛。查体未见明显异常。门诊化验HBsAg、抗-HCV均阴性，自身抗体中ANA阳性，但AMA两次检查不一致，AMA总抗体阳性，但M2、M4和M9亚型均为阴性。其他自身抗体为阴性。
病例来源：爱爱医
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世间术业有几何，至精首善为医者。
分析与讨论 药物性肝损害（DILI）是常见的肝病之一，其发病率仅次于病毒性肝炎和脂肪性肝病（酒精性和非酒精性肝病）。DILI属药物不良反应范畴， 是指在治疗过程中应用治疗剂量的药物、 由药物本身或其代谢产物而引起的程度不同的直接或间接肝脏损害。慢性DILI是指服药后转氨酶等肝功能试验持续或反复异常伴肝组织学病变，且超过6个月以上，可伴有肝纤维化或肝硬化。 DILI的自身免疫表现与自身免疫性肝病的鉴别 DILI分为可预测性和不可预测性两种。前者主要是药物直接毒性作用所致，后者根据其发生机制又可分为代谢异常和免疫介导两类，即代谢特异体质和免疫介导型特异体质。 免疫介导型特异体质性DILI又分为两种，第一种为过敏性特异体质性DILI，主要表现为高敏现象，如发生速度快（多在用药数天至数周内发生）、发热、皮疹、关节痛，常有血嗜酸性细胞增多等，自身抗体少见；第二种为自身免疫性特异体质性DILI，发生速度慢（常在用药数月后出现），自身抗体如ANA、ASMA等阳性，免疫球蛋白增多，主要影响中青年女性，易被误诊为自身免疫性肝病（AILD）。但诊断时要严格掌握AILD的诊断标准，符合自身免疫性肝病诊断标准者可诊断为DILI合并某AILD，不完全符合者诊断为DILI合并自身免疫现象。多数患者的自身免疫现象随着DILI的缓解会自动消失，自身抗体滴度逐渐下降或转阴。 该患者为长期服用中药保健品导致的慢性DILI，伴有ANA阳性及γ球蛋白升高，无发热、皮疹、关节痛、血嗜酸粒细胞增多，属于自身免疫性特异体质性DILI。此类患者因有自身抗体阳性及γ球蛋白升高，与自身免疫性肝炎鉴别主要依靠肝活检有**面性肝炎及血清有无特异性自身抗体出现；因有ALP及γ-GT升高，与原发性胆汁性肝硬化鉴别主要依靠肝活检有无小叶间非化脓性破坏性胆管炎及血清AMA-M2是否为阳性。因此，对于此类患者除仔细询问用药史外，肝活检及特异性自身抗体为重要鉴别诊断依据。 DILI 临床表现的多样性 DILI临床表现不一，从无症状的轻微肝生化功能改变到急性爆发性肝功能衰竭甚至死亡。急性DILI尚可出现肝外表现，如发热、皮疹、骨髓损伤及嗜酸细胞增多等。DILI所致肝功能异常可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型及混合型。 肝细胞损伤型者丙氨酸氨基转移酶（ALT）≥3×正常值上限（ULN）或（ALT/ULN）/