【病案介绍】
主诉
体温36.8度，脉搏98次每分，呼吸50次每分，可见轻度三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及中粗湿啰音，右肺呼吸音教左侧低，，腹软，肝脏右肋下可触及2cm，边锐质软，肠鸣音存在。血白细胞6.0x10的9次方，中性粒21%，血红蛋白105g/l。胸片提示右下肺可见厚壁透光区影，壁光滑，边界与纵膈呈钝角，内部透光区不规则，纵膈向左侧移位。胸部CT报告：右侧胸腔内空腔影考虑疝入胃。肺部感染。不完全性肠梗阻带排查。全消化道X线钡餐造影检查停驶食管裂孔疝。抗感染、化痰、平喘、吸氧对症治疗一周后症状缓解。多次复查X线胸片仍提示支气管肺炎，故行手术治疗。术中将试管裂孔疝入胸腔的胃回纳腹腔，结扎疝囊，修补膈肌缺损，行Nissen360度胃底折叠术。
既往史
既往否认肝炎、结核传染病史，无药物过敏史，无高血压、糖尿病史
查体
T：36.5℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：135/75mmHg
神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤粘膜有黄染，巩膜黄染。无全身浅表淋巴结肿大，颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中，正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，未闻及干罗音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心律78次/分，节律齐，无杂音，腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，未触及肝，肝区叩痛阳性未触及脾脏，双下肢无凹陷性浮肿。
【其他】
体温36.8度，脉搏98次每分，呼吸50次每分，可见轻度三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及中粗湿啰音，右肺呼吸音教左侧低，，腹软，肝脏右肋下可触及2cm，边锐质软，肠鸣音存在。血白细胞6.0x10的9次方，中性粒21%，血红蛋白105g/l。胸片提示右下肺可见厚壁透光区影，壁光滑，边界与纵膈呈钝角，内部透光区不规则，纵膈向左侧移位。胸部CT报告：右侧胸腔内空腔影考虑疝入胃。肺部感染。不完全性肠梗阻带排查。全消化道X线钡餐造影检查停驶食管裂孔疝。抗感染、化痰、平喘、吸氧对症治疗一周后症状缓解。多次复查X线胸片仍提示支气管肺炎，故行手术治疗。术中将试管裂孔疝入胸腔的胃回纳腹腔，结扎疝囊，修补膈肌缺损，行Nissen360度胃底折叠术。
病例来源：爱爱医
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全部评论
B超怎么说啊，是梗阻性黄疸嘛，有无肝内外胆管扩张啊？
病毒性肝炎基本可以排除， 不发热，感染性疾病基本上也可以排除 自身免疫性肝炎，风湿免疫全套均阴性，也可排除 有报道过甲亢导致的肝脏损害，非典型甲亢。可以查一下T3 T4 FT3 FT4 TSH 看看情况如何
回复 3楼 公孙少秋 无饮酒史，甲戊肝抗体，免疫8项均阴性! EBV阴性，CMV阴性
楼主的病例诊断中首要的问题应该就是肝损害的原因了吧。 患者既往没有慢性肝病史，不知道有无饮酒史？查体 ... 同意
楼主的病例诊断中首要的问题应该就是肝损害的原因了吧。 患者既往没有慢性肝病史，不知道有无饮酒史？查体未发现肝病的体征，可以确定是急性肝损害。造成急性肝损害的原因很多，当然我们最常见到时病毒性肝炎，但是奇怪本案例为何没有查乙肝？EBV阴性！建议查CMV！先排除这些病毒性的肝炎再说。 还有很多全身性疾病比如伤寒疟疾钩体病**等等都可以导致急性肝损伤，但是无论如何都应该有发热及其疾病特有现象，本案例均为阴性，所以这些感染性疾病很大可能也要排除。 不知道患者发病前有无服药史？药物性损害是造成急性肝损害的原因中仅仅词语病毒性肝炎了吧？楼主似乎没有提及服药史！ 总结：补充病史，服药史？CMV检查？
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