【病案介绍】
主诉
患者，女性，64岁
反复活动后心悸气短30年，加重伴头晕咳嗽1周。
现病史
入院前30年，患者无明显诱因出现活动后心悸气短，嘴唇发绀，无畏寒发热，无胸痛，患者前往华西医院就诊，心彩超提示“先天性心脏病，房间隔缺损”，建议手术治疗，患者拒绝。此后患者活动后心悸气短反复发作，偶有心前区不适，头晕，曾发生过2次一过性黒矇，患者华西医院门诊口服药物及坚持服用中药汤剂治疗，病情控制平稳。入院前1周，患者不慎受凉后感心悸气短加重，心前区不适，伴后背隐痛，劳累后加重，偶有头晕，休息后不能缓解，咳嗽，少痰，痰粘难以咯出，今日患者来我院就诊，门诊以“先天性心脏病房间隔缺损”收入院。此次患病以来，未见恶寒发热，纳食欠佳，睡眠尚可，情绪未见改变，大小便正常，未见体重明显改变。
既往史
入院前3年发现血压升高，最高达172/80mmHg，先后服用“硝苯地平缓释片、吲达帕胺片等”控制血压，自诉血压控制平稳，此次入院测血压152/84mmHg。既往史：40年前患“肺结核”，自诉经正规抗痨治疗已治愈。40年前曾因外伤导致脊柱畸形。13年前因“胆结石”行“胆囊切除术”。
查体
T：36.7℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：152/84mmHg
发育正常，唇略绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，胸廓不对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，右肺可闻及湿啰音。心界扩大，心律86次/分，律齐，胸骨左缘第二肋间处可闻及4/6级收缩期吹风样杂音。脊柱右突畸形，双下肢轻度水肿。
辅助检查
胸片：右下肺片状影，考虑炎变，心影增大。心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。T波改变（低平）。心彩超：LV38，RV33，LA43，RA43，AO20，MPA25，IAS(-)，IVS8，LVPW8，MV-E0.94，MV-A0.35，AV1.43，TV-E0.67，TV-A0.42，PV1.76超声所见：右房室及左房增大，左室大小正常。主动脉内径正常，肺动脉内径增宽。室间隔未见中断，房间隔回声中断约26mm，室间隔与左室后壁厚度及搏幅正常。各瓣膜形态，结构及开闭活动未见异常，主动脉弓部发育正常，肺静脉回流未见异常。多普勒检测：房水平探及左向右过隔分流，Vmax=1.15m/s,PG=5.3mmHg;各瓣膜口两侧未见异常血流信号，室遂平未见明显分流。心功能测值：EDD43mm，ESD24mm，EDV81ml，ESV21ml，EF74%，FS43%,SV60ml，CO6.2L/min
病例来源：爱爱医
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