讲胡话，四处游走，生活懒散，近事记忆减退2年余
发布人：
j****d其他医务者
更新时间：2013-07-16 18:18
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【病案介绍】
主诉
张某某，男，43岁，已婚，小学文化，汉族，
既往史
既往1997年有一氧化氮中毒，昏迷近20余小时。
【其他】
【病史】
因讲胡话，四处游走，生活懒散，近事记忆减退2年余而入院。患者缘于2009年无明显诱因下出现讲胡话，主要内容为不断诉说十几年前的家庭琐事，生活懒散，不愿洗涮、不做事，四处游走，有几次需家人找回，当时未处理。而2010年6月求治于当地二甲精神病医院，行脑电地形图，头颅CT等检查均未发现明显异常，未进行任何药物治疗。直至2011年元月份出现四处游走次数增多，有时需家属找回，自言自语，说话语速慢，声音低沉，有时几乎听不清楚，答非所问，远事记忆可，近事记忆严重减退，如问早上吃的什么食物，都记不起来。计算及智能一般。无自知力。因家属无法监护，而求治于本院，门诊拟“精神分裂症？”、“阿尔茨海默病？”收入院。近来饮食可，睡眠差，体重无明显减轻。
【入院体检】
T36.5°CP78次/分R20次/分BP120/80mmHg，意识清，发育正常，营养中等，心肺腹赞未发现明显异常，病理征均为阴性。精神检查：意识清，对周围环境陌生，被动接触，答问不切题，定向力可，无自知力。可引出言语性幻听，未引出感知综合障碍，思维迟缓、贫乏，语速慢，未明显引出妄想，近事记忆严重减退，情感·迟钝、退宿。智能一般，意志力明显减退。经治疗近5月后。目前未发现自言自语，但仍生活懒散，记忆力差，有时大小便拉在床上，仍想外出游走。
【讨论】
1、目前诊断正确吗？2、与一氧化氮中毒有关联吗？如有发病机制是什么？3、请说说治疗方案。
病例来源：爱爱医
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全部评论
个人比较偏向于阿尔兹凯莫病，
个人一点关于三甲医院的诊断，全国三甲医院一大片，但是档次相差太大了，有的医院辅助科室水平不怎么样的。CT建议继续查下。我个人考虑精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍应该好排除.40岁以后精分症不要随意带，我看依据也不足，我倾向于AD 老年前期型
个人一点关于三甲医院的诊断，全国三甲医院一大片，但是档次相差太大了，有的医院辅助科室水平不怎么样的。CT建议继续查下。我个人考虑精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍应该好排除.40岁以后精分症不要随意带，我看依据也不足，我倾向于AD 老年前期型
建议检查艾滋和梅毒。
本病例的关键在于分清是器质性病还是功能性的。 首先，病人近记忆力受损明显。常走丢有可能是空间和定向障碍。生活懒散，不知洗漱可暂考虑是人格改变的表现。此均符合慢性脑器质性病所致的精神障碍。 其次，假设患者是精神分裂症，患者40岁起病，发病年龄较晚，多见于偏执型的分裂症，该型多妄想为主，且病程长，治疗效果好，而该患治疗效果欠佳且仅两年时间竟发展到衰退期，如思维贫乏，情感平淡，意志减退，临床似不多见，诊断分裂症缺乏说服力。 第三，关于CO中毒所致精神障碍同意12楼的意见。不考虑。 第四，详细询问病史，如患者有无活性物质或有毒物质接触史，工作场所，有无癫痫抽搐史，有无冶游史，家族史，外伤史。有无躯体疾病史如内分泌结缔组织病，病前性格特点，以及家庭矛盾。同时明确症状诊断，核实有无智力减退，必要时做简易智力测查，在外走时有无意识障碍，是否神游症等以利疾病诊断。 第五，患者起病形式是急性还是慢性，是间歇，还是迁延，在缓解期的是否能痊愈及社会功能。 就目前情况器质性病可能性大些。
亲爱的爱友，感谢你分享有价值的病例，并以严谨的态度的态度引发大家讨论。 此病人确实棘手让人困惑，我就先来几条不同观点吧。 1.首先我把您所指“一氧化氮所致精神障碍”当成笔误好吗。NO是不是笑气啊，这个中毒好少啊，在空气中就会迅速氧化而成NO2，是个酸性腐蚀性气体，主要引起呼吸道损伤，引起的高铁血红蛋白血症，更是极少引起迟发型脑病。 2.我想您指的是“CO中毒所致精神障碍”也就是迟发型脑病吧，这个我比较肯定地说，也不太可能。第一，迟发型脑病的“清醒假愈期”大概在一个月之内，2、3个月就已经很少报道了，时隔十几年更是不符合疾病规律。另外由于此病是脑缺氧广泛坏死所致，故脑电图、CT有所异常的概率非常大，如辅助检查正常，没有理由考虑本病。本版典型病例连接：http://www.iiyi.com/med/viewthread.php?tid=2028236。 3.阿尔茨海默病一般60岁以后，40岁发病也有，但这种就属于家族性了，而且进展迅速，躯体及影像学表现也较为明显，半年内病情会变化蛮快的，这个病人一般也不能就这么诊断阿尔茨海默病。 4.第一感觉是酒精性痴呆，但据目前情况，只能暂且考虑精神分裂症的诊断，基于目前认知功能障碍较为严重，治疗方面对改善认知目前认为最好的是阿米舒必利（氨磺比利）或者帕立哌酮（芮达），加用的药物可以在抗抑郁药、扩脑血管药如脑复康等、维生素B/E、石杉碱甲甚至加兰他敏中选择.
目前考虑的诊断为： 1、一氧化氮所致精神障碍； 2、阿尔茨海默病。 请各位提出不同的看法，谢谢！
谢谢各位！已在缓慢减舒比利，打算换利培酮，因家属要求出院，就没有用，在家家属代诉一天24小时都要人跟着，不然就会往外面走，见到谁都问要烟抽。 既往已做相关检查未见明显异常：如头颅CT，脑电地形图，血分析，血糖，血脂，t3、t4、tsh，肝肾功能均为发现异常。他在市人民医院（三甲医院），神经内科诊治，也未发现异常，未治疗。本人个人观点为，望多指教，谢谢！ 1、神经精神症状的产生与中毒后昏迷时间的长短有密切联系，一氧化氮中毒且昏迷20余小时，脑组织有不可逆的损害，可能导致患者出现精神异常的可能。 2、痴呆的可能：该病表现为全面智能减退，包括记忆、思维、理解等哪里减退，而不伴意识障碍，多数为不可逆，记忆障碍，判断障碍是痴呆的早期及最突出的症状，病程中也可能出现各种行为和幻觉妄想等精神病性症状，日常生活不能主动料理等，故本人认为该患者不排除痴呆的 可能。
我建议做个CT或者MRI，通过临床表现我认为脑器质性病的可能性大
这个病人我还是考虑脑器质性改变或血管性痴呆的可能，希望楼主继续排除其可能性，治疗上，对患者认知影响的药物尽量少用，加用改善患者认知影响的药物，改善脑供血，吸氧，再观察病情变化，希望楼主后续补充患者病情改变，谢谢!
无明显诱因，应该可以追问出诱因出来，那样有助诊断。 “有时喃喃自语，诉说一个人时别人与自己讲话”，一般幻听患者自己是不知道的，至少在无自知力的情况下. 一氧化氮中毒急情中毒能引起精神障碍，这么多年 了，可能性不大。 关于治疗，患者家庭条件不太好？为什么不用利培酮呢？对于阴性症状的，氯氮平的效果欠佳，舒比利也没有利培酮效果好。至于营养脑神经的药可以用，应该能有辅助作用吧
近事记忆减退2年，怎么解释？
谢谢斑竹。 患者有时喃喃自语，诉说一个人时别人与自己讲话，具体内容不详。现在用舒比利0.4/天，现在病情没有明显好转，整天想出外面游走，大小便解在身上，不愿意洗刷，无法进行有效交谈。请问：与1997年一氧化氮中毒有关吗？谢谢！
已符合精神分裂症标准，只是“言语性幻听”能具体描述下吗？ 再者年齡上不大符合AD
精神分裂症
给予服氯氮平最高400mg/天，持续3月，未见明显好转，给予舒比利最高1.0/天，脑复新0.4/天 目前舒比利0.4/天，维生素E0.2/天，氯氮平25mg/晚。