【病案介绍】
主诉
【 一般资料】
病史：患者女，15岁
【 查体】
查体发现双肺结节2天。无症状、体征。实验室检查未见异常。CT表现：右肺上叶尖段、前段、中叶内侧段，左肺下叶内前基底段见类圆形等低密度结节，边缘光滑锐利，无毛刺，周围未见明显卫星灶，右肺中叶内侧段者有浅分叶并见骨性密度结节，最大结节直径约2.8cm。诸结节均未见脂肪密度影。气管、纵膈无移位，纵膈内及双侧腋窝未见肿大淋巴结。胸膜腔及心包腔未见液性密度影。
【 病理诊断】
肺软骨瘤：指仅含中胚层软骨成分的良性肿瘤，病因不明，可能有家族性遗传，术前诊断较为困难，与肺内最常见的良性肿瘤肺错构瘤很难鉴别。
【 治疗】
存在恶变可能，完整切除是治疗的主要手段，首选胸腔镜肺叶楔形切除术。肺软骨瘤、胃肠道平滑肌肉瘤、功能性肾上腺外副神经节瘤合称Carey二或三联征。二联征仅占22%，三联征（胃、肺为主）占78%。
【 CT鉴别诊断】
1、肺错构瘤：为正常肺组织异常组合而成的良性新生物，主要为软骨，混有腺体、脂肪等，典型钙化呈爆米花状。居肺内孤立结节病变的第3位，多数位于肺外周，邻近胸膜或叶间胸膜。2、肺结核球：是漫润性肺结核的一种表现，为干酪性病灶被纤维包绕所致，常在3cm以下，边缘光滑，密度较高、欠均匀，常有钙化，周围多有卫星灶，并伴有胸膜肥厚。3、周围型肺癌：主要特征为分叶征和毛刺征，密度欠均匀，边缘锐利，可有空泡征，分散点状钙化常不超过病灶的10%。增强扫扫描可强化，CT值常增高至20Hu以上。4、球形肺炎：多为球形，亦可不规则，周围有粗长条状影，边缘常较模糊，抗炎治疗后病变可缩小或消退。肺炎性假瘤：常位于肺用边部，类圆形欠规则，密度较均匀，境界清楚，一般直径2~4cm，无钙化及卫星灶。血供丰富者，增强扫描强化较明显，与肺腺瘤不同。5、局限性机化性肺炎：是指不吸收或延长吸收的肺部炎症。多位于肺野的中外带，可与局部增厚的胸膜相连。病灶大部分为类圆形、梭形或梯形。大部分有深切迹的分叶，边缘清楚有长而稀疏的纤维索条，无密而细短的毛刺。约有半数可见卫星灶，由周围血管向病灶处集中。6、肺腺瘤：少见的良性肿瘤，主要发生在大支气管者为支气管腺瘤、良性多形性腺瘤；主要发生在肺周边者为肺**状腺瘤。支气管腺瘤根据细胞形态不同称为粘液腺腺瘤、囊腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤。肺腺瘤手术切除后不复发，預后良好。密度均匀，边缘光滑、锐利。增强扫描结节不强化，这与该瘤血液**不丰富有关。7、肺海绵状血管瘤：多为青壮年女性右肺周边部，肺内罕见的实性类圆形良性肿瘤，可略有分叶及点状或小条状钙化，边缘光滑锐利。呈均匀一致性强化。总之，各种肺良性肿瘤有时可以鉴别，如软骨瘤、错构瘤内有钙化；错构瘤内还可有脂肪成分；脂肪瘤密度低，CT值在-40Hu以下；平滑肌瘤及血管性肿瘤的血供较丰富，在增强扫描时病变强化。肿瘤若缺乏各自的特征时，则不易区分。
现病史
【 一般资料】
病史：患者女，15岁
【 查体】
查体发现双肺结节2天。无症状、体征。实验室检查未见异常。CT表现：右肺上叶尖段、前段、中叶内侧段，左肺下叶内前基底段见类圆形等低密度结节，边缘光滑锐利，无毛刺，周围未见明显卫星灶，右肺中叶内侧段者有浅分叶并见骨性密度结节，最大结节直径约2.8cm。诸结节均未见脂肪密度影。气管、纵膈无移位，纵膈内及双侧腋窝未见肿大淋巴结。胸膜腔及心包腔未见液性密度影。
【 病理诊断】
肺软骨瘤：指仅含中胚层软骨成分的良性肿瘤，病因不明，可能有家族性遗传，术前诊断较为困难，与肺内最常见的良性肿瘤肺错构瘤很难鉴别。
【 治疗】
存在恶变可能，完整切除是治疗的主要手段，首选胸腔镜肺叶楔形切除术。肺软骨瘤、胃肠道平滑肌肉瘤、功能性肾上腺外副神经节瘤合称Carey二或三联征。二联征仅占22%，三联征（胃、肺为主）占78%。
【 CT鉴别诊断】
1、肺错构瘤：为正常肺组织异常组合而成的良性新生物，主要为软骨，混有腺体、脂肪等，典型钙化呈爆米花状。居肺内孤立结节病变的第3位，多数位于肺外周，邻近胸膜或叶间胸膜。2、肺结核球：是漫润性肺结核的一种表现，为干酪性病灶被纤维包绕所致，常在3cm以下，边缘光滑，密度较高、欠均匀，常有钙化，周围多有卫星灶，并伴有胸膜肥厚。3、周围型肺癌：主要特征为分叶征和毛刺征，密度欠均匀，边缘锐利，可有空泡征，分散点状钙化常不超过病灶的10%。增强扫扫描可强化，CT值常增高至20Hu以上。4、球形肺炎：多为球形，亦可不规则，周围有粗长条状影，边缘常较模糊，抗炎治疗后病变可缩小或消退。肺炎性假瘤：常位于肺用边部，类圆形欠规则，密度较均匀，境界清楚，一般直径2~4cm，无钙化及卫星灶。血供丰富者，增强扫描强化较明显，与肺腺瘤不同。5、局限性机化性肺炎：是指不吸收或延长吸收的肺部炎症。多位于肺野的中外带，可与局部增厚的胸膜相连。病灶大部分为类圆形、梭形或梯形。大部分有深切迹的分叶，边缘清楚有长而稀疏的纤维索条，无密而细短的毛刺。约有半数可见卫星灶，由周围血管向病灶处集中。6、肺腺瘤：少见的良性肿瘤，主要发生在大支气管者为支气管腺瘤、良性多形性腺瘤；主要发生在肺周边者为肺**状腺瘤。支气管腺瘤根据细胞形态不同称为粘液腺腺瘤、囊腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤。肺腺瘤手术切除后不复发，預后良好。密度均匀，边缘光滑、锐利。增强扫描结节不强化，这与该瘤血液**不丰富有关。7、肺海绵状血管瘤：多为青壮年女性右肺周边部，肺内罕见的实性类圆形良性肿瘤，可略有分叶及点状或小条状钙化，边缘光滑锐利。呈均匀一致性强化。总之，各种肺良性肿瘤有时可以鉴别，如软骨瘤、错构瘤内有钙化；错构瘤内还可有脂肪成分；脂肪瘤密度低，CT值在-40Hu以下；平滑肌瘤及血管性肿瘤的血供较丰富，在增强扫描时病变强化。肿瘤若缺乏各自的特征时，则不易区分。
既往史
【 一般资料】
病史：患者女，15岁
【 查体】
查体发现双肺结节2天。无症状、体征。实验室检查未见异常。CT表现：右肺上叶尖段、前段、中叶内侧段，左肺下叶内前基底段见类圆形等低密度结节，边缘光滑锐利，无毛刺，周围未见明显卫星灶，右肺中叶内侧段者有浅分叶并见骨性密度结节，最大结节直径约2.8cm。诸结节均未见脂肪密度影。气管、纵膈无移位，纵膈内及双侧腋窝未见肿大淋巴结。胸膜腔及心包腔未见液性密度影。
【 病理诊断】
肺软骨瘤：指仅含中胚层软骨成分的良性肿瘤，病因不明，可能有家族性遗传，术前诊断较为困难，与肺内最常见的良性肿瘤肺错构瘤很难鉴别。
【 治疗】
存在恶变可能，完整切除是治疗的主要手段，首选胸腔镜肺叶楔形切除术。肺软骨瘤、胃肠道平滑肌肉瘤、功能性肾上腺外副神经节瘤合称Carey二或三联征。二联征仅占22%，三联征（胃、肺为主）占78%。
【 CT鉴别诊断】
1、肺错构瘤：为正常肺组织异常组合而成的良性新生物，主要为软骨，混有腺体、脂肪等，典型钙化呈爆米花状。居肺内孤立结节病变的第3位，多数位于肺外周，邻近胸膜或叶间胸膜。2、肺结核球：是漫润性肺结核的一种表现，为干酪性病灶被纤维包绕所致，常在3cm以下，边缘光滑，密度较高、欠均匀，常有钙化，周围多有卫星灶，并伴有胸膜肥厚。3、周围型肺癌：主要特征为分叶征和毛刺征，密度欠均匀，边缘锐利，可有空泡征，分散点状钙化常不超过病灶的10%。增强扫扫描可强化，CT值常增高至20Hu以上。4、球形肺炎：多为球形，亦可不规则，周围有粗长条状影，边缘常较模糊，抗炎治疗后病变可缩小或消退。肺炎性假瘤：常位于肺用边部，类圆形欠规则，密度较均匀，境界清楚，一般直径2~4cm，无钙化及卫星灶。血供丰富者，增强扫描强化较明显，与肺腺瘤不同。5、局限性机化性肺炎：是指不吸收或延长吸收的肺部炎症。多位于肺野的中外带，可与局部增厚的胸膜相连。病灶大部分为类圆形、梭形或梯形。大部分有深切迹的分叶，边缘清楚有长而稀疏的纤维索条，无密而细短的毛刺。约有半数可见卫星灶，由周围血管向病灶处集中。6、肺腺瘤：少见的良性肿瘤，主要发生在大支气管者为支气管腺瘤、良性多形性腺瘤；主要发生在肺周边者为肺**状腺瘤。支气管腺瘤根据细胞形态不同称为粘液腺腺瘤、囊腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤。肺腺瘤手术切除后不复发，預后良好。密度均匀，边缘光滑、锐利。增强扫描结节不强化，这与该瘤血液**不丰富有关。7、肺海绵状血管瘤：多为青壮年女性右肺周边部，肺内罕见的实性类圆形良性肿瘤，可略有分叶及点状或小条状钙化，边缘光滑锐利。呈均匀一致性强化。总之，各种肺良性肿瘤有时可以鉴别，如软骨瘤、错构瘤内有钙化；错构瘤内还可有脂肪成分；脂肪瘤密度低，CT值在-40Hu以下；平滑肌瘤及血管性肿瘤的血供较丰富，在增强扫描时病变强化。肿瘤若缺乏各自的特征时，则不易区分。
查体
【 一般资料】
病史：患者女，15岁
【 查体】
查体发现双肺结节2天。无症状、体征。实验室检查未见异常。CT表现：右肺上叶尖段、前段、中叶内侧段，左肺下叶内前基底段见类圆形等低密度结节，边缘光滑锐利，无毛刺，周围未见明显卫星灶，右肺中叶内侧段者有浅分叶并见骨性密度结节，最大结节直径约2.8cm。诸结节均未见脂肪密度影。气管、纵膈无移位，纵膈内及双侧腋窝未见肿大淋巴结。胸膜腔及心包腔未见液性密度影。
【 病理诊断】
肺软骨瘤：指仅含中胚层软骨成分的良性肿瘤，病因不明，可能有家族性遗传，术前诊断较为困难，与肺内最常见的良性肿瘤肺错构瘤很难鉴别。
【 治疗】
存在恶变可能，完整切除是治疗的主要手段，首选胸腔镜肺叶楔形切除术。肺软骨瘤、胃肠道平滑肌肉瘤、功能性肾上腺外副神经节瘤合称Carey二或三联征。二联征仅占22%，三联征（胃、肺为主）占78%。
【 CT鉴别诊断】
1、肺错构瘤：为正常肺组织异常组合而成的良性新生物，主要为软骨，混有腺体、脂肪等，典型钙化呈爆米花状。居肺内孤立结节病变的第3位，多数位于肺外周，邻近胸膜或叶间胸膜。2、肺结核球：是漫润性肺结核的一种表现，为干酪性病灶被纤维包绕所致，常在3cm以下，边缘光滑，密度较高、欠均匀，常有钙化，周围多有卫星灶，并伴有胸膜肥厚。3、周围型肺癌：主要特征为分叶征和毛刺征，密度欠均匀，边缘锐利，可有空泡征，分散点状钙化常不超过病灶的10%。增强扫扫描可强化，CT值常增高至20Hu以上。4、球形肺炎：多为球形，亦可不规则，周围有粗长条状影，边缘常较模糊，抗炎治疗后病变可缩小或消退。肺炎性假瘤：常位于肺用边部，类圆形欠规则，密度较均匀，境界清楚，一般直径2~4cm，无钙化及卫星灶。血供丰富者，增强扫描强化较明显，与肺腺瘤不同。5、局限性机化性肺炎：是指不吸收或延长吸收的肺部炎症。多位于肺野的中外带，可与局部增厚的胸膜相连。病灶大部分为类圆形、梭形或梯形。大部分有深切迹的分叶，边缘清楚有长而稀疏的纤维索条，无密而细短的毛刺。约有半数可见卫星灶，由周围血管向病灶处集中。6、肺腺瘤：少见的良性肿瘤，主要发生在大支气管者为支气管腺瘤、良性多形性腺瘤；主要发生在肺周边者为肺**状腺瘤。支气管腺瘤根据细胞形态不同称为粘液腺腺瘤、囊腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤。肺腺瘤手术切除后不复发，預后良好。密度均匀，边缘光滑、锐利。增强扫描结节不强化，这与该瘤血液**不丰富有关。7、肺海绵状血管瘤：多为青壮年女性右肺周边部，肺内罕见的实性类圆形良性肿瘤，可略有分叶及点状或小条状钙化，边缘光滑锐利。呈均匀一致性强化。总之，各种肺良性肿瘤有时可以鉴别，如软骨瘤、错构瘤内有钙化；错构瘤内还可有脂肪成分；脂肪瘤密度低，CT值在-40Hu以下；平滑肌瘤及血管性肿瘤的血供较丰富，在增强扫描时病变强化。肿瘤若缺乏各自的特征时，则不易区分。
【其他】
【 一般资料】
病史：患者女，15岁
【 查体】
查体发现双肺结节2天。无症状、体征。实验室检查未见异常。CT表现：右肺上叶尖段、前段、中叶内侧段，左肺下叶内前基底段见类圆形等低密度结节，边缘光滑锐利，无毛刺，周围未见明显卫星灶，右肺中叶内侧段者有浅分叶并见骨性密度结节，最大结节直径约2.8cm。诸结节均未见脂肪密度影。气管、纵膈无移位，纵膈内及双侧腋窝未见肿大淋巴结。胸膜腔及心包腔未见液性密度影。
【 病理诊断】
肺软骨瘤：指仅含中胚层软骨成分的良性肿瘤，病因不明，可能有家族性遗传，术前诊断较为困难，与肺内最常见的良性肿瘤肺错构瘤很难鉴别。
【 治疗】
存在恶变可能，完整切除是治疗的主要手段，首选胸腔镜肺叶楔形切除术。肺软骨瘤、胃肠道平滑肌肉瘤、功能性肾上腺外副神经节瘤合称Carey二或三联征。二联征仅占22%，三联征（胃、肺为主）占78%。
【 CT鉴别诊断】
1、肺错构瘤：为正常肺组织异常组合而成的良性新生物，主要为软骨，混有腺体、脂肪等，典型钙化呈爆米花状。居肺内孤立结节病变的第3位，多数位于肺外周，邻近胸膜或叶间胸膜。2、肺结核球：是漫润性肺结核的一种表现，为干酪性病灶被纤维包绕所致，常在3cm以下，边缘光滑，密度较高、欠均匀，常有钙化，周围多有卫星灶，并伴有胸膜肥厚。3、周围型肺癌：主要特征为分叶征和毛刺征，密度欠均匀，边缘锐利，可有空泡征，分散点状钙化常不超过病灶的10%。增强扫扫描可强化，CT值常增高至20Hu以上。4、球形肺炎：多为球形，亦可不规则，周围有粗长条状影，边缘常较模糊，抗炎治疗后病变可缩小或消退。肺炎性假瘤：常位于肺用边部，类圆形欠规则，密度较均匀，境界清楚，一般直径2~4cm，无钙化及卫星灶。血供丰富者，增强扫描强化较明显，与肺腺瘤不同。5、局限性机化性肺炎：是指不吸收或延长吸收的肺部炎症。多位于肺野的中外带，可与局部增厚的胸膜相连。病灶大部分为类圆形、梭形或梯形。大部分有深切迹的分叶，边缘清楚有长而稀疏的纤维索条，无密而细短的毛刺。约有半数可见卫星灶，由周围血管向病灶处集中。6、肺腺瘤：少见的良性肿瘤，主要发生在大支气管者为支气管腺瘤、良性多形性腺瘤；主要发生在肺周边者为肺**状腺瘤。支气管腺瘤根据细胞形态不同称为粘液腺腺瘤、囊腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤。肺腺瘤手术切除后不复发，預后良好。密度均匀，边缘光滑、锐利。增强扫描结节不强化，这与该瘤血液**不丰富有关。7、肺海绵状血管瘤：多为青壮年女性右肺周边部，肺内罕见的实性类圆形良性肿瘤，可略有分叶及点状或小条状钙化，边缘光滑锐利。呈均匀一致性强化。总之，各种肺良性肿瘤有时可以鉴别，如软骨瘤、错构瘤内有钙化；错构瘤内还可有脂肪成分；脂肪瘤密度低，CT值在-40Hu以下；平滑肌瘤及血管性肿瘤的血供较丰富，在增强扫描时病变强化。肿瘤若缺乏各自的特征时，则不易区分。
病例来源：爱爱医
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回复 3楼 天下独蓝 1.同意3楼得观点，很全面。 2.鉴别诊断补充几个：肺栓塞-查d-二聚体、ECG排除，急性心肌梗死-复查ECG，心肌酶谱+C*** 3.血肌酐>265umol/l时，慎用ACEI类药物 4.房颤的治疗最好是射频消融 5.尿酸高可以吃点别嘌醇 6.抑制心律可以加地尔硫卓30mg 7.患者小便近日减少，密切监测或者是否肾功能衰竭，提前做动静脉瘘，以备血液透析
同意2楼的观点，诊断还需考虑冠心病： 诊断依据：高血压病史20余年，血压控制不佳，血糖异常，阵发心前区疼痛，多于劳累后发作，每次持续约2-3分钟，休息后自行缓解，无放射痛。
1.诊断：高血压性心脏病 心律失常 持续性房颤 心功能不全 心功能IV级 高血压3级（极高危组） 高血压性肾病 慢性肾功能不全 高血压性视网膜病变II期 腔隙性脑梗塞 依据：长期高血压病史；胸闷气促、活动受限、肢体浮肿、夜间不能平卧；EKG、心超等检查结果。 鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病；***性水肿；们买兴肝硬化； 2.咳白色泡沫痰病生机制：左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉及肺毛细血管压力急剧升高，超过血浆胶体渗透压，液体从毛细血管漏到肺间质、肺泡甚至气道内，引起肺水肿。 3.夜间憋醒机制：卧床后肺间质液体重新吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高、肺活量减少等因素有关。 4.下肢水肿机制：a.静脉回流障碍 心力衰竭时，心收缩力减弱致排血量减少，静脉回流受阻，再加之钠水潴留使血容量增多等作用，均使静脉压升高，后者又引起毛细血管流体静压升高和淋巴回流受阻，引起组织水肿。心力衰竭患者由于胃肠道淤血和肝淤血，使蛋白质摄入减少、消化吸收障碍和血浆白蛋白合成减少，引起血浆胶体渗透压降低，进一步加重水肿. b. 心输出量减少 ①肾血流量减少，肾小球滤过率下降使原尿生成减少。②肾血流减少通过肾素-血管紧张素系统作用使醛固酮分泌增多，肾远曲小管对钠的重吸收加强。③通过血容量感受器反射性地引起抗利尿激素分泌增多。④利钠激素和心房肽分泌减少。⑤肾血流重新分布和滤过分数增加，使肾小管对钠水重吸收增加。 上述原因均引起水肿。 5.脑梗塞原因：高血压致使脑小动脉尤其是颅底动脉环动脉粥样硬化发生，造成脑缺血和脑血管意外；同时房颤引发血栓形成、脱落，引起脑血管栓塞。 6.眼底属于II级。 7.还需检查：肝脏超声-排除肝硬化致水肿 肾脏相关检查：血尿α、β微球蛋白、尿NAG，观察肾小球、肾小管损伤情况 BNP或NT-proBNP：观察心功能情况，评估治疗效果及预后 24hHOT：房颤有无伴高度传导阻滞，有无起搏器安装指征 血糖：FPG、2hPG、果糖胺、HbA1c，明确糖尿病诊断，做出相应治疗，同时明确高血压致肾病或糖尿病肾病。 尿常规：有无尿蛋白、尿糖。 乙肝二对半：针对肝功能异常，排除慢性肝炎。 醛固酮、血管紧张素I、血管紧张素II：为神经内分泌检查。 8.原则：a、抑制心肌重构，调节神经内分泌； b、控制血压，保护肾功能 措施：硝酸甘油10mg+多巴胺40mg+速尿20mg缓慢静脉滴注扩张动静脉、增加肾血流量、加强利尿作用，降低心脏前后负荷；安体舒通利尿、抑制神经内分泌；
怎么没有心电图检查的？
患者心肌酶谱异常， 有高血压、高龄等高危因素，近期出现心前区疼痛，查体心律呈房颤心律，这个病人是不是同时合并冠心病心肌梗死？？？
基本同意以上同仁意见，但ACE类药物要慎重，螺内酯由于肾功能不全使用时检测血钾水平
还应注意高尿酸的问题
诊断：1.冠心病 快速心房纤颤 心功能Ⅳ级 2.高血压3级（极高危） 3. 高血压性肾病 慢性肾功能不全 诊断依据：老年女性，发现血压高20余年，最高达210/110mmHg，受凉咳嗽、咳白色泡沫样粘痰，阵发心前区疼痛，多于劳累后发作，每次持续约2-3分钟，休息后自行缓解，无放射痛，无黑朦、晕厥。无发热、头痛、呕吐，大便正常，小便近日较少。日常活动明显受限，反复出现心慌、闷胸、气促，多于劳累时发作，近2年来活动能力明显减弱，时有双下肢浮肿。心律120次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，双下肢中度水肿。心电图:快速心房纤颤、左心室肥厚。 胸片：心影增大。入院后检查：血尿粪常规无异常。尿素氮22.2mmol/L，肌酐324umol/L，尿酸601umol/L，Glu9.0mmol/L，cTnT（+），心肌酶谱CK-MB49U/L，CK40U/L. 心脏超声：主动脉内径28.3mm，左心房内径39.6mm，右心室内径20mm，室间隔厚度8.4mm，左心室内径44.1mm，左室后壁厚度8.4mm。
1.诊断：高血压性心脏病 心律失常 持续性房颤 心功能不全 心功能IV级 高血压3级（极高危组） 高血压性肾病 慢性肾功能不全 高血压性视网膜病变II期 腔隙性脑梗塞 依据：长期高血压病史；胸闷气促、活动受限、肢体浮肿、夜间不能平卧；EKG、心超等检查结果。 鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病；***性水肿；们买兴肝硬化； 2.咳白色泡沫痰病生机制：左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉及肺毛细血管压力急剧升高，超过血浆胶体渗透压，液体从毛细血管漏到肺间质、肺泡甚至气道内，引起肺水肿。 3.夜间憋醒机制：卧床后肺间质液体重新吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高、肺活量减少等因素有关。 4.下肢水肿机制：a.静脉回流障碍 心力衰竭时，心收缩力减弱致排血量减少，静脉回流受阻，再加之钠水潴留使血容量增多等作用，均使静脉压升高，后者又引起毛细血管流体静压升高和淋巴回流受阻，引起组织水肿。心力衰竭患者由于胃肠道淤血和肝淤血，使蛋白质摄入减少、消化吸收障碍和血浆白蛋白合成减少，引起血浆胶体渗透压降低，进一步加重水肿. b. 心输出量减少 ①肾血流量减少，肾小球滤过率下降使原尿生成减少。②肾血流减少通过肾素-血管紧张素系统作用使醛固酮分泌增多，肾远曲小管对钠的重吸收加强。③通过血容量感受器反射性地引起抗利尿激素分泌增多。④利钠激素和心房肽分泌减少。⑤肾血流重新分布和滤过分数增加，使肾小管对钠水重吸收增加。 上述原因均引起水肿。 5.脑梗塞原因：高血压致使脑小动脉尤其是颅底动脉环动脉粥样硬化发生，造成脑缺血和脑血管意外；同时房颤引发血栓形成、脱落，引起脑血管栓塞。 6.眼底属于II级。 7.还需检查：肝脏超声-排除肝硬化致水肿 肾脏相关检查：血尿α、β微球蛋白、尿NAG，观察肾小球、肾小管损伤情况 BNP或NT-proBNP：观察心功能情况，评估治疗效果及预后 24hHOT：房颤有无伴高度传导阻滞，有无起搏器安装指征 血糖：FPG、2hPG、果糖胺、HbA1c，明确糖尿病诊断，做出相应治疗，同时明确高血压致肾病或糖尿病肾病。 尿常规：有无尿蛋白、尿糖。 乙肝二对半：针对肝功能异常，排除慢性肝炎。 醛固酮、血管紧张素I、血管紧张素II：为神经内分泌检查。 8.原则：a、抑制心肌重构，调节神经内分泌； b、控制血压，保护肾功能 措施：硝酸甘油10mg+多巴胺40mg+速尿20mg缓慢静脉滴注扩张动静脉、增加肾血流量、加强利尿作用，降低心脏前后负荷；安体舒通利尿、抑制神经内分泌；必要时可加***强心、氨茶碱强心缓解气道痉挛；拜阿司匹林、他汀类常规应用，达到抗血小板凝集、稳定血管内皮作用；此时高血压用药避免ACEI、ARB、β受体阻滞剂。 注意事项：该患者为心衰急性发作，虽然心律快，但不应立即使用β受体阻滞剂，等为“干体重”使用；肌酐为324umol/l，此时不应使用ACEI类抑制心肌重构，会引起肌酐进一步上升。 9.体会：临床常见病，治疗应心、肺、脑、肾兼顾，多方面考虑，用药谨慎，胆大心细。 PS：打字好累............................................第一次回如此多字的贴。个人临床观点，如有不当之处，积极指正，谢谢！！！
1.诊断：高血压性心脏病 心律失常 持续性房颤 心功能不全 心功能IV级 高血压3级（极高危组） 高血压性肾病 慢性肾功能不全 高血压性视网膜病变II期 腔隙性脑梗塞 依据：长期高血压病史；胸闷气促、活动受限、肢体浮肿、夜间不能平卧；EKG、心超等检查结果。 鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病；***性水肿；们买兴肝硬化； 2.咳白色泡沫痰病生机制：左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉及肺毛细血管压力急剧升高，超过血浆胶体渗透压，液体从毛细血管漏到肺间质、肺泡甚至气道内，引起肺水肿。 3.夜间憋醒机制：卧床后肺间质液体重新吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高、肺活量减少等因素有关。 4.下肢水肿机制：a.静脉回流障碍 心力衰竭时，心收缩力减弱致排血量减少，静脉回流受阻，再加之钠水潴留使血容量增多等作用，均使静脉压升高，后者又引起毛细血管流体静压升高和淋巴回流受阻，引起组织水肿。心力衰竭患者由于胃肠道淤血和肝淤血，使蛋白质摄入减少、消化吸收障碍和血浆白蛋白合成减少，引起血浆胶体渗透压降低，进一步加重水肿. b. 心输出量减少 ①肾血流量减少，肾小球滤过率下降使原尿生成减少。②肾血流减少通过肾素-血管紧张素系统作用使醛固酮分泌增多，肾远曲小管对钠的重吸收加强。③通过血容量感受器反射性地引起抗利尿激素分泌增多。④利钠激素和心房肽分泌减少。⑤肾血流重新分布和滤过分数增加，使肾小管对钠水重吸收增加。 上述原因均引起水肿。 5.脑梗塞原因：高血压致使脑小动脉尤其是颅底动脉环动脉粥样硬化发生，造成脑缺血和脑血管意外；同时房颤引发血栓形成、脱落，引起脑血管栓塞。 6.眼底属于II级。 7.还需检查：肝脏超声-排除肝硬化致水肿 肾脏相关检查：血尿α、β微球蛋白、尿NAG，观察肾小球、肾小管损伤情况 BNP或NT-proBNP：观察心功能情况，评估治疗效果及预后 24hHOT：房颤有无伴高度传导阻滞，有无起搏器安装指征 血糖：FPG、2hPG、果糖胺、HbA1c，明确糖尿病诊断，做出相应治疗，同时明确高血压致肾病或糖尿病肾病。 尿常规：有无尿蛋白、尿糖。 乙肝二对半：针对肝功能异常，排除慢性肝炎。 醛固酮、血管紧张素I、血管紧张素II：为神经内分泌检查。 8.原则：a、抑制心肌重构，调节神经内分泌； b、控制血压，保护肾功能 措施：硝酸甘油10mg+多巴胺40mg+速尿20mg缓慢静脉滴注扩张动静脉、增加肾血流量、加强利尿作用，降低心脏前后负荷；安体舒通利尿、抑制神经内分泌；必要%C P艿R