主诉

BP145/100mmHg，P82次/分神清，精神欠佳。慢性肾病面容，全身皮肤未见皮疹，双眼睑水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸清，未闻及干湿性啰音。心律82次/分,心音有力,律齐,未闻及杂音。腹软,稍膨隆，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音（±）。肝脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿。

现病史

BP145/100mmHg，P82次/分神清，精神欠佳。慢性肾病面容，全身皮肤未见皮疹，双眼睑水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸清，未闻及干湿性啰音。心律82次/分,心音有力,律齐,未闻及杂音。腹软,稍膨隆，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音（±）。肝脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿。

【月经史】 ：13岁初潮，5-6天/28-30天，量中等，无痛经。
【妇科检查】 ：外阴**（-），分泌物不多，镜下未见滴虫和霉菌，宫颈光，子宫前位，正常大小坚度，活动好，双侧软，未及增厚与压痛。看外院造影片：子宫呈倒三角形，边缘光滑无缺损，双侧输卵管柔软弯曲，一侧输卵管伞端向上举，但双侧输卵管均见造影剂溢出，盆腔造影剂涂抹均匀。
【建议】 ：解除避孕，尝试自然妊娠。。
【结论】 通过以上这个病例，我们能得到什么启示？有哪些问题是我们应该避免的？通过这个病例，有几点需要商榷：（一）关于不育的诊断及检查问题任何医疗措施都是有风险的，因此采取任何医疗措施都要有指征。患者没有诊断不育，就没有指征为其做不育的相关检查。特别是做那些带有创伤性的检查一定要慎重，避免因过度医疗引起不必要的医疗**。1.检查输卵管通畅性有哪些方法？了解输卵管是否通畅有很多种方法，例如：输卵管通气术、输卵管通液术、x线下子宫输卵管造影、子宫输卵管B超检查、腹腔镜、输卵管镜、放射性核素子宫输卵管造影、剖腹探查等方法。其中，输卵管通气术因为准确性不高，有发生气栓的危险，现在已基本淘汰不用。常用的方法有输卵管通液术、子宫输卵管造影、腹腔镜三种。这几种检查方法均要求月经确实赶紧后3-7天之内进行，术前一周禁同房。（1）输卵管通液术：是最常用的方法。手术前病人排空膀胱，术时取膀胱截石位，由医生向病人宫腔内注射药物。常用药物有：庆大霉素、**、透明质酸酶或糜蛋白酶、生理盐水。通水器械有通水头和双腔导管。双腔导管具有一定的选择性。操作时由医生判断阻力大小和液体回流量。如果阻力大，回流8ml以上，可判断为输卵管阻塞；如果无阻力或阻力小，无回流，输卵管通畅的可能性大。介于两者之间，输卵管可能存在炎症，通而不畅，或是其他原因所致。如果病人情绪紧张，不合作，疼痛**等有可能使输卵管发生痉挛，误诊为输卵管阻塞。（2）X线下子宫输卵管造影：操作方式类似于输卵管通液术，但注入宫腔的是造影剂，并要进行摄片。通过造影可以了解宫颈管、宫腔大小、形状和子宫轮廓的情况，如果无输卵管近端阻塞或痉挛，还可显示输卵管的长度、直径、形状及伞端折叠情况。子宫输卵管造影不但能明确输卵管是否阻塞及阻塞部位，还可对输卵管内部结构作出诊断，损伤小，还具有一定的治疗作用。此外，造影还能评价输卵管再通术的疗效。（3）腹腔镜检查：是目前诊断输卵管阻塞的"金标准".只需在腹部开三个小孔，即可进行检查与治疗，属于微创性手术。腹腔镜检时可用美蓝进行通液，直接观察输卵管的反应，而且可以全面了解盆腔情况，并能根据情况进行灵活处理。（4）放射性核素子宫输卵管造影：利用示踪剂的理化性质，向宫腔内注入或**滴注示踪剂，模拟**在生殖道的移动，从而显示输卵管的通畅性及其运输功能，有较高的准确性。特别是人血白蛋白微粒，与人**大小相似，可逼真地模拟生理条件下**在输卵管内的运转并用照相机拍下来。卵巢受到的放射量较小，但耗费的时间长，需多次显像。这种方法可以作为原因不明不孕的病人了解输卵管运输功能的补充手段。（5）剖腹探查：在直视下观察输卵管形态，术中通液了解输卵管情况，类似于腹腔镜检查。现在一般医院都有较先进的检查手段，一般不进行剖腹探查。
【对常用检查方法的评价】 上述方法中，输卵管通液术是最常用的方法，价格不贵，但有一定的局限性，准确性稍低。据临床观察，输卵管阻塞伴扩大积水的患者及输卵管受**后痉挛收缩等因素均可影响检查效果，故可作为输卵管阻塞性不孕的初步诊断方法及输卵管轻度粘连堵塞的治疗方法。造影和腹腔镜准确性高，是确诊输卵管阻塞的可靠手段，子宫输卵管造影更是国际卫生组织推荐使用的诊断方法。一般来说，如果3次以上输卵管通液术检查均报告输卵管不通畅的，可以考虑行造影检查。这三种方法同时还有治疗作用。（二）关于慢性盆腔炎和异位妊娠的问题目前认为慢性盆腔炎的术语并不恰当，主要是这个概念比较模糊。仅凭盆腔检查就诊断慢性盆腔炎缺乏依据。虽然宫外孕可能与输卵管因素有关，但发病率毕竟很低，没有理由因患者有一次盆腔炎病史而让患者为预防宫外孕而长久避孕。（三）关于体外受精-胚胎移植（俗称试管婴儿）在正常人体生理条件下，受精卵一般在发育到8~16个细胞阶段前，就从输卵管到达子宫，然后经附着植入。体外受精后的胚胎移植也模仿这一自然现象，在采卵受精48h后，选择约8细胞阶段的胚卵进行胚胎移植。胚胎移植时，先将移植导管牢固地接到注射针筒上，洗涤后吸入含有胚胎的移植液。应试者取卧位，在超声波引导下插入导管于宫腔中，注入胚胎移植液，静置60s后慢慢拔出导管。应试者卧床24h,限制活动3~4天，同时接受黄体酮等孕激素助孕，于10天后进行早期妊娠检查与诊断。体外受精-胚胎移植最早用于不可恢复的输卵管损伤如输卵管切除或阻塞等而不孕的妇女，随着体外受精-胚胎移植技术的成熟，近年来也已广泛用于其他疾病所致不孕症，这些疾病有子宫颈炎症、子宫内膜异位症、无排卵性月经及黄体化卵泡未破裂综合症、少精症等。此外，这项技术也还常用于女性原发不孕、由于免疫因素所致特发性不孕症、夫妇双方中一方生殖细胞完全缺如所致不孕症和由于子宫缺如所致不孕症。
【关于体外受精-胚胎移植与宫外孕问题】 体外受精-胚胎移植是将卵子和**在实验室内受精培养后将胚胎植入宫腔，虽然是将胚胎植入宫腔，但仍有发生宫外孕的可能，这可能是与受精卵的游走有关。因此，即使是做试管婴儿也不能预防宫外孕。总之，这个病例完全是由于医生的处理不当导致患者6年没有怀孕，我们应从中吸取教训，避免误导或过度医疗给患者带来不必要的经济上和精神上的损失。