主诉

女26岁
双卵巢巧囊术后1年，婚后6个月未避孕未孕。

现病史

患者自诉1年前体检发现双卵巢巧克力囊肿，大小约10cm，于当地医院行腹腔镜下双卵巢巧囊剥除术。现因婚后6个月未避孕未孕就诊于我院。患者平素月经规律约2-4天/30天，经量偏少，无痛经。自述男方**综合分析结果显示正常。

既往史

无高血压、心脏病及糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史；1年前曾行双卵巢巧囊剥除术；否认药物过敏史及重大外伤史。

辅助检查

性激素六项：FSH：7.25mIU/ml;LH：4.18mIU/mlE2：150.5pmol/L;P:1.96nmol/L;PRL:490.7mIU/ml;T:0.15ng/ml(2013-06-18)。妇科超声子宫：后位，37×34×37mm3，后壁略饱满；内膜：4.6mm；左卵巢：17×20mm2内及15×15mm2的泥沙样回声；右卵巢：18×22mm2内及10×11mm2的泥沙样回声。

诊治经过

1、于患者就诊当天给予盆腔超声检查，**分泌物及甲状腺功能、免疫抗体检验；检查结果回示：双卵巢巧囊基本同前，甲功（-），抗**等免疫抗体（-），分泌物（-）。给予患者暖宫活血药物调经，建议尝试自然受孕半年，若未孕复诊。2、半年后患者未孕。于月经见血2-4天复查性激素六项，结果回示：FSH：9.23mIU/ml;LH：3.08mIU/mlE2：100.5pmol/L;P:1.53nmol/L;PRL:207.7mIU/ml;T:0.24ng/ml。考虑患者术后卵巢功能受损，给予克龄蒙口服3个月。并建议患者于月经赶紧3-5天行输卵管造影术；同时男方行**常规检测。检查结果回示：双侧输卵管通畅；男方**质量基本正常。嘱患者2个月后于月经见血2-4天再次行性激素六项检测。3、3个月后患者复诊，性激素检查结果回示：FSH：6.09mIU/ml;LH：4.12mIU/mlE2：120.1pmol/L;P:1.78nmol/L;PRL:227.2mIU/ml;T:0.19ng/ml。遂建议患者可先行监测排卵2-3个月经周期，尝试受孕，必要时给予促排卵治疗。4、患者于月经第10天我院行第一周期监测排卵：未及优势卵泡发育，后予患者暖宫孕子丸、麒麟丸等改善卵巢功能药物。于月经第15天监测：Em：7.5mm，LF：9×12mm2，双侧附件区囊性回声同前（巧囊）；同时检查血激素结果显示：LH：12.81mIU/mlE2：557.4pmol/L;P：2.3:nmol/L;建议患者继续服用上述药物，隔天返诊。第17天监测Em：8.0mm，LF：15×12mm2，患者自测尿LH（+）。指导患者同房一次，隔天返诊。第19天，患者未遵医嘱返诊，于第21天监测：Em：9.4mm，左附件及一14×21mm2液性无回声，内及光点悬浮。测血激素提示LH：17.79mIU/mlE2：169.3pmol/L;P：7.67:nmol/L考虑卵泡已排，建议患者尝试受孕，于下次月经见血第5天前返诊，行超声检查左附件囊肿状况并再次检验性激素水平。5、患者于月经第4天返诊，超声提示双卵巢巧囊基本同前，余未及明显异常。性激素检测结果提示：FSH：6.25mIU/ml;LH：8.78mIU/mlE2：150.1pmol/L;P:1.96nmol/L;PRL:327.2mIU/ml;T:0.15ng/ml。基于患者上周期卵泡发育欠佳，建议患者及早行促排卵治疗。但由于患者双卵巢巧囊，给予促排卵治疗后可能会致病情加重，同时可能会影响促排卵效果。告知患者相关风险并签订知情同意书后拟给予促排卵治疗。6、检测患者肝肾功能无异常，于月经第5-9天给予芙瑞（来曲唑）1片/日应用。月经第10天***监测卵泡未及优势，与患者沟通后给予HMG75IU/qdim×2天后仍未及优势，血激素检测提示LH：13.7mIU/mlE2：128.8pmol/L;P:2.82nmol/L，与患者沟通后，于第15、16天分别给予HMG150IU/qdim。第17天监测Em：8.6mm，RF：18×20mm2，遂给予HCG10000IU/im，并嘱患者24-36小时同房。隔天超声监测提示卵泡已排，嘱患者再次同房，并给予后半程黄体支持，2周后血HCG检测为阴性。待月经来潮，进入下一周期。7、患者受孕失败，于月经见血第5天返院，再次给予芙瑞（来曲唑）2片/日于月经第5-9天应用。监测中发现卵泡发育情况欠佳，于月经第12-13、14-18天分别给予HMG75IU/qdim、HMG150IU/qdim。月经第19天监测到左卵巢最大约为19×19mm2的卵泡，另及10mm左右的卵泡4-6个。给予患者HCG10000IU/im，并嘱患者24-36小时同房，隔天监测卵泡已排。但左卵巢仍有多个卵泡发育，最大约13×19mm2，与患者沟通后给予曲普瑞林0.1mg/IH，隔天再次观测卵泡状况。于月经第23天监测显示左卵巢仍有多个卵泡，最大约18×21mm2。遂告知患者有可能卵巢过度**风险，建议患者放弃本周期继续促排卵治疗，但可尝试自然受孕，并告知存在多胎的可能性，未予黄体支持。嘱患者多饮水排尿，避免剧烈运动，不适随诊。8、两周后患者***，自诉自测尿妊娠（+），血HCG检测回示：1277.59mIU/ml，P：50.23nmol/L。1周后复查P：52.46nmol/L，超声检查确定为宫内单胎妊娠，双附件多发囊肿（考虑促排卵后表现），双卵巢巧囊同前。患者要求积极保胎，遂给予患者达芙通（口服）、安琪坦（**外用）进行保胎。2周后复查超声：可及卵黄囊及胎心搏动，双附件多发囊肿较前稍小。建议患者保胎治疗至妊娠12周。患者于妊娠17周复查超声提示胎儿发育良好，双附件区未及明显异常。

诊断结果

1、原发不孕倾向2、双卵巢巧囊术后3、双卵巢巧囊

【初诊日期】 2014年3月24日。
【月经史】 14初潮，近一年2-4天/25-30天，经量偏少，无痛经。LMP：2014-3-19。
【结婚史】 25岁结婚，G0P0。
【家族史】 否认家族遗传病史及不孕不育病史。
【妇科检查】 外阴发育良，**畅，少量白色分泌物；子宫后位，大小正常，质地中等，活动度可。双附件区未及明显异常。
【专家点评】 ：北京协和医院郁琦教授子宫内膜异位症的生育问题一直得到高度关注，这主要是因为子宫内膜异位症易于复发，对受孕影响较大，而且越复发，对生育的影响越大；在助孕的过程中，各种生育辅助措施的应用，特别是应用的时机和方法的选择也是一个难点。此例患者，在婚前发现了达10cm的貌似子宫内膜异位囊肿，这在囊肿无病理证实的情况下，进行手术治疗的选择是正确的，因为在影像学检查中无论怎么像巧克力囊肿，但依然无法完全确定，也就是不能准确确认囊肿性质的情况下，进行手术治疗是一个正确的选择。首先我们应该明白，促生育治疗所治疗的应该是生育有问题的患者。何为生育有问题？就是不育！不育或不孕症有着明确的定义：“即男女双方同居，性生活正常，未避孕，一年未能怀孕”。因此在患者以试孕半年未孕第一次就诊时，医生给予的建议是正确的，即继续试孕半年。半年后仍未孕是不是说明我们当初不应该让患者试孕，而应该采用更积极的方法呢？实际上试孕一年未孕才算不育是基于统计的大众策略，而对于每一个个体来说则差异很大，有些试孕是没有用的，而更多的则是在试孕过程中可以怀孕。而鉴别什么人可以在试孕中怀孕什么人不行的方法就是“试孕一年”。随后的治疗是基本程式化的，依据患者的意愿可以促排卵或采用更积极辅助生育方法，如体外受精-胚胎移植。而复发的巧克力囊肿不应再次手术，如果不是很妨碍怀孕，可以观察，如果需要做试管婴儿也可以进行穿刺。患者经两个周期的来曲唑/HMG/HCG促排卵治疗，顺利怀孕，目前平顺。需要指出的是，来曲唑是一种治疗绝经后或在GnRHa治疗处于假绝经状态的乳腺癌患者的药物，并无促排卵的适应证，因此在使用中应做到充分知情同意。
：郑州大学第一附属医院史惠蓉教授子宫内膜异位症的治疗目的是减灭和消除病灶、缓解并解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。在治疗内异症时，主要考虑的因素有患者的年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以及患者的意愿，强调规范化与个体化治疗。对于有生育要求的患者，经过全面检查，排除了其他不孕因素，单纯药物治疗无效的内异症不孕，可行腹腔镜检查，以评估内异症病变程度及分期。对于轻中度EM，可以期待自然受孕6个月，并给予生育指导；对于有高危因素者，应积极采用辅助生育技术助孕。该例患者系卵巢巧克力囊肿术后一年，有生育要求未受孕而就医。在治疗过程中存在以下不足及教训：1.该例患者在外院接受手术治疗后曾尝试自然受孕半年失败，此次就医后发现患者双侧卵巢巧囊复发，未给予针对性治疗，也未进行输卵管造影及宫腔镜等检查手段查找不孕的病因，仅给予中成药调经并建议其继续尝试自然受孕半年。此时需要采取促进生育的诊治措施，如输卵管造影及宫腔镜等检查，排除异常后可采用控制性超促排卵和（或）人工授精辅助受孕。2.患者半年后未受孕再次复诊时仅给予克龄蒙口服3个月（“考虑患者术后卵巢功能受损，给予克龄蒙口服”的给药依据不足）。此次仍是消极等待，延长了疾病治疗周期，未能解决患者的生育问题。3.在患者第4次复诊时（初诊后第10个月），才想到促排卵治疗。在给予HMG治疗期间没有严格进行卵泡生长监测与雌二醇测定，因此用药剂量掌控不当，导致患者出现卵巢过度**。造成给患者注射曲普瑞林，并建议放弃该次促排卵周期的情况。若能遵循内异症不孕患者的治疗原则，在期待自然受孕6个月失败后及时采取助孕技术治疗，有可能缩短患者等待受孕的时间，降低内异症复发的风险；若掌握了诱导排卵治疗过程中的关键技术，有可能避免发生卵巢过度**的情况。当然，在该例治疗过程中，当监测发现患者卵泡发育欠佳时，及时给予其促进卵泡发育的药物，尔后指导受孕，最终患者得以妊娠，仍值得肯定。