夹层动脉瘤病例来袭
踏***其他医务者
更新时间：2013-07-13 17:04
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【病案介绍】
主诉
目前给予一般支持治疗，654-2 10mg每日加于250ml液体中维持，大约维持四小时左右，疼痛仍反复发作，月经史正常，已婚未育，我早上给他打了一针NS，未见明显好转，后来问了她的主治医生，据说这个人在外面三级医院CT从头发扫到了脚趾头，脑电图也做过了，痛的时候不痛的时候都做过了，没有什么阳性发现，请各位高手指点指点，拓展一下诊断思路，有些什么要考虑的，谢谢！
查体
目前给予一般支持治疗，654-2 10mg每日加于250ml液体中维持，大约维持四小时左右，疼痛仍反复发作，月经史正常，已婚未育，我早上给他打了一针NS，未见明显好转，后来问了她的主治医生，据说这个人在外面三级医院CT从头发扫到了脚趾头，脑电图也做过了，痛的时候不痛的时候都做过了，没有什么阳性发现，请各位高手指点指点，拓展一下诊断思路，有些什么要考虑的，谢谢！
【诊治过程】
诊治经过
对于急性主动脉夹层动脉瘤，一经诊断，应立即进行监护治疗，在严密监测下采取有效干预措施，使生命指征稳定，包括血压、心律及心律、中心静脉压以及尿排量，并根据需要测量肺毛细血管楔压和心排出量。主要治疗措施包括镇痛和降压，控制内膜剥离，血压一般控制在收缩压100 ~ 120mmHg水平，平均压在60 ~ 70mmHg 。待病情平稳后，应进行最后诊断，复查超声、CT、MRI等，以决定是否需要手术治疗。如果出现威胁生命的并发症，如主动脉破裂的先兆或剥离（心包、心腔积液）、侵及冠状动脉的先兆（缺血症状及心电图改变），急性主动脉瓣关闭不全、心包压塞或损害了生命器官的血循环等，应立即考虑手术治疗。
诊断结果
目前给予一般支持治疗，654-2 10mg每日加于250ml液体中维持，大约维持四小时左右，疼痛仍反复发作，月经史正常，已婚未育，我早上给他打了一针NS，未见明显好转，后来问了她的主治医生，据说这个人在外面三级医院CT从头发扫到了脚趾头，脑电图也做过了，痛的时候不痛的时候都做过了，没有什么阳性发现，请各位高手指点指点，拓展一下诊断思路，有些什么要考虑的，谢谢！
【其他】
【讨论】
【夹层动脉瘤急性期临床表现】 突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症状，约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割样，难以忍受。病人表现为烦躁不安，焦虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，镇痛药物难以缓解。急性期约有1/3的病人出现面色苍白，大汗淋漓、四肢皮肤湿冷，脉搏快弱和呼吸急促等休克现象。当夹层剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时可引起各器官相应的表现。
【超声心动图】
该检查是目前临床上开展较多的无创性检查，能够显示出瘤体的部位、大小、范围、搏动以及并发症。如合并夹层动脉瘤，超声心动图能显示分离的内膜、真腔、假腔以及附壁血栓。如为假性动脉瘤，则可以显示假性动脉瘤的破口、瘤腔以及附壁血栓。现在一些有条件的单位逐步推广应用经食道超声心动图（TEE）诊断主动脉夹层动脉瘤。对于升主动脉夹层动脉瘤的诊断，TEE的敏感性可以高达78.3% ~ 98%，特异性为63% ~ 96%。但对远端降主动脉瘤的敏感性则大为降低，仅为40%左右。TEE可以观察夹层内膜撕裂的位置、假腔内血栓及血流、心包内是否存在积液等，并可见真假腔间波动的内膜片。由于TEE受到检查者经验的限制，对于复查病例缺乏良好的对比，其对胸主动脉瘤以及近段腹主动脉瘤观察效果好，对腹主动脉及其分支观察效果不佳
病例来源：爱爱医
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全部评论
学习了，考虑的东西真多啊
能不能是胃或胰腺的问题呢?把能考虑到的疾病都查查
同意楼上的
我来谈点看法,其实这个病例不太像冠心病疼痛,疼痛是血压这么高,是应考虑有动脉夹层的可能,如是前者,血压没这么高,这是临床鉴别的要点之一,望大家切记,
静点硝酸甘油后血压为160/90mmhg，应用硝普纳后症状缓解。
有一个问题就是：静点硝酸甘油不能缓解。想问下，静点硝酸甘油时的血压是多少？对于“主动脉夹层动脉瘤”，收缩压应控制在100~110mmHg,血压控制后，疼痛常可缓解，用硝普钠降压。 Last edited by lwjxxy on 2005-3-20 at 10:24 PM ]
对于急性主动脉夹层动脉瘤，一经诊断，应立即进行监护治疗，在严密监测下 采取有效干预措施，使生命指征稳定，包括血压、心律及心律、中心静脉压以及尿 排量，并根据需要测量肺毛细血管楔压和心排出量。主要治疗措施包括镇痛和降压 ，控制内膜剥离，血压一般控制在收缩压100 ~ 120 mmHg水平，平均压在60 ~ 70 mmHg 。待病情平稳后，应进行最后诊断，复查超声、CT、MRI等，以决定是否需 要手术治疗。如果出现威胁生命的并发症，如主动脉破裂的先兆或剥离（心包、心 腔积液）、侵及冠状动脉的先兆（缺血症状及心电图改变），急性主动脉瓣关闭不 全、心包压塞或损害了生命器官的血循环等，应立即考虑手术治疗。
超声心动图 该检查是目前临床上开展较多的无创性检查，能够显示 出瘤体的部位、大小、范围、搏动以及并发症。如合并夹层动脉瘤，超声心动图能 显示分离的内膜、真腔、假腔以及附壁血栓。如为假性动脉瘤，则可以显示假性动 脉瘤的破口、瘤腔以及附壁血栓。现在一些有条件的单位逐步推广应用经食道超声 心动图（TEE）诊断主动脉夹层动脉瘤。对于升主动脉夹层动脉瘤的诊断，T EE的敏感性可以高达78.3% ~ 98%，特异性为63% ~ 96%。但对远端降主动脉瘤的敏 感性则大为降低，仅为40%左右。TEE可以观察夹层内膜撕裂的位置、假腔内 血栓及血流、心包内是否存在积液等，并可见真假腔间波动的内膜片。由于TEE受 到检查者经验的限制，对于复查病例缺乏良好的对比，其对胸主动脉瘤以及近段腹 主动脉瘤观察效果好，对腹主动脉及其分支观察效果不佳
超声心动图 该检查是目前临床上开展较多的无创性检查，能够显示 出瘤体的部位、大小、范围、搏动以及并发症。如合并夹层动脉瘤，超声心动图能 显示分离的内膜、真腔、假腔以及附壁血栓。如为假性动脉瘤，则可以显示假性动 脉瘤的破口、瘤腔以及附壁血栓。现在一些有条件的单位逐步推广应用经食道超声 心动图（TEE）诊断主动脉夹层动脉瘤。对于升主动脉夹层动脉瘤的诊断，T EE的敏感性可以高达78.3% ~ 98%，特异性为63% ~ 96%。但对远端降主动脉瘤的敏 感性则大为降低，仅为40%左右。TEE可以观察夹层内膜撕裂的位置、假腔内 血栓及血流、心包内是否存在积液等，并可见真假腔间波动的内膜片。由于TEE受 到检查者经验的限制，对于复查病例缺乏良好的对比，其对胸主动脉瘤以及近段腹 主动脉瘤观察效果好，对腹主动脉及其分支观察效果不佳
夹层动脉瘤急性期临床表现 突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症状， 约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割样，难以忍受。病人表现为烦躁不安，焦 虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，镇痛药物难以缓解。急性期约有1/3的病人出 现面色苍白，大汗淋漓、四肢皮肤湿冷，脉搏快弱和呼吸急促等休克现象。当夹层 剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时可引起各器官相应的表现。
夹层动脉瘤根据内膜撕裂部位的不同有两种常用分类方法，1955年DeBakey将 其分为3型。I型内膜撕裂口位于升主动脉或弓部，剥离范围延伸至弓部和降主动脉 可达髂动脉，其中包括破口位于左弓而内膜逆行剥离至升主动脉者。II型内膜撕裂 口同I型而剥离血肿只限于升主动脉和弓部。III型位于主动脉峡部、左锁骨下动脉 远侧，又根据夹层是否累及膈下腹主动脉将III型分为IIIa和IIIb。Miller等在临 床实践中根据手术需要将夹层动脉瘤分为Stanford A、B两型，A型包括DeBekay I 、II型及破口位于左弓而逆行剥离至升主动脉者；B型指内膜撕裂位于主动脉弓峡 部而向胸主动脉以下蔓延者。
急性夹层动脉瘤是发病极为凶险的心血管病急症，如未能准确地诊断和治疗， 其后果是灾难性的。最近文献报道，急性夹层动脉瘤的发病率每年可高达(10 ~ 2 9)/1 000 000人。这部分病人如未接受治疗，将有36% ~ 72%死于发病后48h ，62% ~ 91%死于发病后1周。
做血管彩超及MRI示主动脉加层。
剑突下有无杂音，注意有无腹主动脉瘤可能
血尿淀粉酶均在正常范围。连测发病后9小时、12小时、24小时心肌酶正常。患者无反酸等胃肠道症状。
还要继续监测心肌酶，尤其是***，有时候心电图诊断冠心病的准确率不是特别高。如果条件允许的话，尤其是***增高以后，最好是做冠状动脉造影以明确诊断和治疗。也有可能是因为冠状动脉痉挛所引起。
能不能是胃或胰腺的问题呢?把能考虑到的疾病都查查