主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

血常规示：白细胞11.37*10^9/L，中性粒细胞比率84.90%，淋巴细胞比率11.00%，中性粒细胞数9.65*10^9/L，淋巴细胞数1.25*10^9/L。心电图：窦性心律，心律102次/分，完全性右束支传导阻滞，ST-T波改变。立位腹平片：左侧膈下线样低密度影，不除外少量气腹，建议进一步检查。双肺纹理增多，腰椎侧弯。

初步诊断

诊断依据

1.老年男性，急性起病； 

2.患者1小时前突发上腹部刀割样剧痛，剑突下为著，为持续性疼痛，无阵发性加剧，疼痛无缓解，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气短，无胸痛，无咳嗽、咯血； 

3.肺肝浊音界消失，心前区第一心音低钝，腹部平坦，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，剑突下为著，肝脾肋下未触及， 叩诊无移动性浊音，肠鸣音2-3次/分，未闻及气过水声及金属音；

4.立位腹平片示：左侧膈下线样低密度影，双肺纹理增多，腰椎侧弯。心电图：窦性心律，心律102次/分，完全性右束支传导阻滞 ，ST-T波改变。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者1小时前突发上腹部刀割样剧痛，剑突下为著，为持续性疼痛，无阵发性加剧，疼痛无缓解，腹部平坦，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，剑突下为著，立位腹平片示：左侧膈下线样低密度影，可以鉴别。 

2.急性化脓性梗阻性胆管炎：该病主要表现为寒颤、高热，右上腹痛痛，黄疸，低血压，休克，精神神经症状。本例患者无寒颤、高热，黄疸，血压正常，神志清楚，立位腹平片示：左侧膈下线样低密度影，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者1小时前突发上腹部刀割样剧痛，剑突下为著，为持续性疼痛，无阵发性加剧，疼痛无缓解，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气短，无胸痛，无咳嗽、咯血；既往“劳累后胸闷、气短”病史1年，诊断为“稳定性心绞痛”，长期口服药物治疗，控制良好。查体肺肝浊音界消失，心前区第一心音低钝，腹部平坦，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，剑突下为著，肝脾肋下未触及， 叩诊无移动性浊音，肠鸣音2-3次/分，未闻及气过水声及金属音；立位腹平片示：左侧膈下线样低密度影，腰椎侧弯，诊断明确。 

2.患者入院后予持续胃肠减压，抗感染、维持水电解质及酸碱平衡等治疗。再予5%葡萄糖注射液250毫升，加入单硝酸异山梨酯25毫克，日二次持续泵入，改善心肌供血。0.9%氯化钠注射液100毫升，加入泮托拉唑60毫克，日一次静点。

3.通过本例总结经验如下：上消化道穿孔，需要分辨是空腹穿孔，还是餐后穿孔。如果为空腹穿孔，大多经过禁食水，持续胃肠减压，静脉输液，抗感染、维持水电解质及酸碱平衡等治疗痊愈。抗菌药物选择对革兰氏阴性菌有效的药物，如半合成青霉素，第三代头孢菌素等等。同时应用制酸剂，抑制胃酸分泌。如果为餐后穿孔，大多需要手术治疗，行穿孔修补术。不管选择保守治疗，还是手术治疗，病情稳定后需要口服促进溃疡愈合药物6～8周，以及应用杀灭幽门螺杆菌药物治疗。本例患者空腹穿孔，同时合并有稳定性心绞痛，首先选择保守治疗，同时应用改善心肌供血药物，避免由于剧烈疼痛、血容量不足、感染、应激等因素，诱发心绞痛发作，甚至出现心肌梗塞。