【病案介绍】
主诉
高坠摔伤导致右侧足根部肿痛、活动受限2小时。
现病史
患者诉2小时前在自家墙上坠落摔伤,右足部着地,当即感足根部疼痛难忍，迅速肿胀,伤后不能站立及行走,仿时无昏迷及逆行性遗忘,遂至我完就诊,急诊以"右跟骨骨折”收入院。入院以来患者情绪稳定,无过喜过悲等异常情志,无头痛头晕,无恶心呕吐,无胸闷气短及心悸症状,无恶寒发热,无腹痛腹泻,无咳嗽痰。近三月来,忠者便可,纳眠可,体重无明显变化。
既往史
否认高血压,糖尿病等其它慢性病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认药物及食物过数史,30年前曾有“阑尾炎手术史”,否认重大外伤史及输血史,预防接种史随当地。
个人史
生于原籍,无长期外地居住史。否认吸烟、酗酒等不良嗜好,否认治游史,适龄婚育,家人体健,否认家族遗传性疾病病史。
查体
T：36.8℃，P：100次/分，R：23次/分，BP：113/67mmHg
中年男性,神志消楚,发育正常,营养中等,平车入房,查体合作。全身皮肤膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅发育正常,双瞳孔等大等圆,直径约3.5m,对光反射正常,鼻腔通畅,耳鼻无异常分泌物。颈软,无压痛,气管居中,甲状腺无肿大。胸
廊对称,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。心界不大,心前区无隆起,心律100次/分,律齐,各瓣膜区听诊无异常心脏杂音。腹平软,无压痛、扣击痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾区无扣击痛,移动性浊音(-)。脊柱及四肢关节活动检查见专科情况。**、直肠及外生殖器检查未见明显异常。神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:脊柱生理弯曲存在,各棘突及两侧椎旁肌处无压痛及叩击痛,活动可。右足根部肿胀瘀紫明正,局部压痛及纵向即击痛(+),右足趾各关节活动正常,末梢血运及感觉未见明显异常。余肢体检查未见明显异常。
辅助检查
右侧跟骨侧轴位DR:右侧跟骨粉碎性骨折。
【诊治过程】
初步诊断
右侧跟骨粉碎性骨折
诊断依据
(1)摔伤致右足根部肿痛、活动受限2小时
(2)右足根部肿胀療紫明显,局部压痛及纵向叩击痛(+),右足趾各关节活动正常,未梢血运及感觉未见明显异常。
(3)辅助检查:右跟骨侧轴位X线片示,右跟骨骨折。
鉴别诊断
根据病史、查体及影像学检查,诊断明确。可与病理性骨折相鉴别。病理性骨折患者既往有基础病史,骨折多在较小外力下发生,平素患处即感疼痛不适,X线可见骨质破坏。
诊治经过
入院后予卧床休息，甘露醇125ml，BID消肿对症处理，患肢抬高，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等）跟骨CT，，告知病情，相关术前检查无明显手术禁忌症，肿胀好转后于入院后第7天在椎管内下行右跟骨粉碎性骨折切开复位内固定术+同种异体骨植骨术。手术顺利，术中复位固定满意，术后予五水头孢西丁2.0，bid预防感染治疗，甘露醇125ml，Bid消肿，以及低分子肝素钠4100iu，qd预防下肢深静脉血栓治疗，隔日切口换药，适当功能锻炼，术后复查摄片断端位置良好，内固定在位。2周后患者恢复良好，切口愈合可，拆线后予出院。患者在手术固定两年后***复查骨折愈合好，关节功能正常，予以内固定取出术，术后拍片检查确认骨折无塌陷，关节角恢复正常
诊断结果
右侧跟骨粉碎性骨折
【分析总结】
跟骨是最易受损的跗骨,大部分跟骨骨折是关节内骨折,受累于高能量损伤。跟骨折有两部分需注意。一是关节内移位,特别是距下关节的后关节面,也包括前关节面。另一个是关节外骨折部分即内侧壁骨折的移位程度,也就是跟骨的高度、长度的丧失和宽度的增加及内外翻成角。由于載距突有坚强的韧带附着于距骨。因此载距突骨块常常处于相对正常的位置，这是跟骨关节内骨折复位和稳定固定的关键。如果骨块粉醉,应用常规的方法很难达到稳定固定。术后手术切口的皮肤坏死是常见并发症，通常可以选用外侧L型切口或者经跗骨窦切口，皮瓣剥离必须小心处理，手法轻柔以保护其血供。创口边缘坏死继发感染仍为跟骨骨折手术治疗后的主要问题。小心计划切口的部位,注意皮瓣的掀起以及创口的关闭。如果位置正确,切口的下方不应有内固定物,这样即使不能完全关闭创面,创口的边缘也可凑近,以后可延迟愈合。另一个重要问题是骨折复位和固定的失败。大的骨缺损可由复位不彻底所引起,也可因严重的粉碎骨折所致。这种情况下建议使用松质骨移植。手术治疗前应对骨折解剖做详细的了解。高质量的影像显示非常有帮助。如果骨折粉碎较重,延伸至跟骰关节,为了增加稳定性,接骨板可跨越关节。本例病人术后两年取出内固定后没有骨折塌陷丢失的问题。
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