主诉

口服阿司匹林、丙戊酸钠1年，柏油样便3天。

现病史

患者诉1年前因“脑梗塞，癫痫”，长期口服“阿司匹林胶囊，100毫克，每日一次，睡前服用，丙戊酸钠，200毫克，每日二次服用”，无反酸、嗳气，无腹痛、哮喘，无黄疸。3天前突然出现柏油样便，共6次，量约600毫升左右，伴反酸，嗳气，上腹部烧灼性疼痛，进食后疼痛无减轻，无四肢厥冷、大汗淋漓，无腹胀、恶心、呕吐，无寒颤、高热、黄疸，无呕血，无咳嗽、咳痰。发病后曾于当地诊断为“上消化道出血”，予输液治疗（药名及剂量不详），无好转，为求进一步诊治来我院，门诊以“上消化道出血”收入院。

既往史

既往脑梗塞、癫痫病史1年，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.2℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜略苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。睑结膜苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；左上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音活跃，6～7次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

血常规回报示：白细胞：3.61*10^9/L，红细胞：2.81*10^12/L，血红蛋白：84g/L，红细胞压积：26.4%，平均血红蛋白浓度318g/L。生化全项回报示：总蛋白58.5g/L，甘油三酯2.00mmol/L。腹部CT示：肝脏大小正常，形态正常，肝实质密度弥散性减低，肝内、外胆管未见扩张。脾脏、胰腺形态、大小及密度未见异常，示脂肪肝。胸部CT示：右肺中下炎性病变，双肺纹理增多，右肺中下叶及左肺下叶微结节，左肺门淋巴结增大。

初步诊断

1.上消化道出血 2.脂肪肝 3.右肺炎性病变，双肺微结节，左肺门淋巴结增大4.中度贫血

诊断依据

1.中老年女性，慢性病程，急性发病； 

2.患者1年前长期口服阿司匹林胶囊、丙戊酸钠，3天前突然出现柏油样便，伴反酸，嗳气，上腹部烧灼性疼痛，输液治疗无好转； 

3.腹壁静脉无曲张，左上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及；叩鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音活跃，6～8次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4.血常规回报示：红红细胞：2.81*10^12/L，血红蛋白：84g/L。生化全项回报示：总蛋白58.5g/L，甘油三酯2.00mmol/L。腹部CT示脂肪肝，胸部CT示：右肺中下炎性病变，双肺纹理增多，右肺中下叶及左肺下叶微结节，左肺门淋巴结增大。

鉴别诊断

1.胆道出血：多见于胆道结石、机械性外伤、肝胆手术等引起的出血，表现为寒颤、高热、右上腹痛，黄疸，出血呈周期性。本例患者无胆道病史，腹部CT可以鉴别。  

2.门静脉高压胃底食管静脉曲张破裂大出血：多见于肝硬化、门静脉高压患者，出血量大，多为呕血，病情凶险，可伴有腹水、脾功能亢进，本例患者无肝硬化病史，腹部CT示脂肪肝，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，给予注射用奥美拉唑20毫克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升日二次静点，肌注白眉蛇毒凝血酶1千单位一次，补充晶体液、胶体液，维持水电解质和酸碱平衡等治疗，病情逐渐缓解，柏油便消失，腹痛消失。出院后嘱停用阿司匹林胶囊。

诊断结果

1.上消化道出血 2.脂肪肝，3.右肺炎性病变，双肺微结节，左肺门淋巴结增大 4.中度贫血

上消化道出血，常见原因包括胃食管疾病，门静脉高压合并食管胃底静脉曲张，以及胆道、胰腺或者全身性疾病导致的出血。多突然发病，表现为呕血、便血，出血方式与出血量和出血速度有关，出血量少者可仅表现为黑便，出血量大且速度快者可出现呕血，且为鲜红色血液。短期内出血超过800毫升，患者可表现为烦躁不安，心悸气短，四肢厥冷，大汗淋漓。胃镜、腹部B超、CT检查多可明确诊断。本例患者癫痫病史，属于胃镜检查禁忌症，并且长期口服“阿司匹林胶囊、丙戊酸钠，通过排除其他疾病，诊断为胃黏膜病变出血。通过应用抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，应用止血药物治疗痊愈。临床上部分患者单用阿司匹林，即可导致胃黏膜病变，引起溃疡、出血，如同时合用丙戊酸钠，可以导致消化道出血概率增加，故临床应尽量避免二者合用。