主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

(20190119):葡萄糖 6.85↑mmol/L、|钾 3.01↓mmol/L|、磷 0.74↓ mmol/L|、 (白细胞 10.4↑10^9/L|中性粒细胞绝对值 7.97↑10^9/L|中性粒细胞百分比77.1↑ %|红细胞平均体积 97.7↑fL|凝血酶原时间13.0S活化部分凝血活酶时间 20.3↓。

初步诊断

急性应激障碍

诊断依据

患者中年女性，急性发作性病程；以“低落、眠差伴消极言语5天”为主要临床相；精神检查可获及情绪低落，消极悲观言语、食欲减退，悲伤哭泣、失眠等抑郁综合征表现，伴有焦虑情绪；病史中患者存应激事件（孙子病重）后，且异常言语、行为多与“孙子住院”有关。无脑器质性疾病以及躯体疾病的证据，可以排除脑器质性以及躯体疾病所致精神障碍的存在，无精神活性物质使用史，可以排除精神活性物质所致精神障碍

鉴别诊断

1.器质性疾病所致精神障碍：患者中年女性，起病急，出现精神异常，但患者无意识障碍、智能无明显损害、神经系统检查未见异常，头部CT检查结果正常，可以排除

2.抑郁发作：患者出现情绪低落，伴有悲观消极想法，但患者情绪主要以反复担心、焦虑为主，病前有应激事件，起病急，病程短，无精力下降、容易疲劳等抑郁综合征表现，故排除诊断

诊治经过

入院后完善相关检查，经三级医师查房后，明确诊断为：急性应激反应。短期内予以**静滴缓解患者焦虑情绪，予以文拉法辛抗抑郁治疗，奥沙西泮辅助睡眠。患者入院时查血提示低钾，予以口服氯化钾对症处理，后血钾恢复正常。患者诉长期以来存在眩晕，予以倍他司汀片对症治疗。联合中药调理，艾灸、脑反射等治疗促进康复。病情逐渐缓解，情绪稳定，服药合作。出院情况：患者意识清晰，接触合作，思维连贯，情绪改善，无情绪低落，谈及孙子时未再落泪，饮食、睡眠可，做梦减少。服药配合，未及药物不良反应。住院时间：6天。

诊断结果

急性应激障碍

患者中年女性，病前性格内向、多愁善感，教育水平低，此次起病急，病程短，发病前存在应激事件，病后社会功能，患者病史主要表现为情绪低落、反复担心孙子病情、眠差、纳差，精神检查引出患者情绪低落、反复担心孙子治疗不好、治疗费用不够等问题，思维迟缓，病程中存在意识范围变窄等症状；伴有心慌、发抖、出冷汗等自主神经功能紊乱症状，无脑器质性疾病以及躯体疾病的存在，可以排除脑器质性疾病以及躯体疾病所致精神障碍的存在，无精神活性物质使用史，可以排除精神活性物质所致精神障碍，感觉ICD-10诊断为“急性应激障碍”。
急性应激障碍的治疗原则是保护个体，尽快摆脱急性应激状态，恢复心理和生理健康，避免更大的损害为主。治疗方法以心理治疗、环境调整为主，必要时辅以小剂量抗焦虑、抗抑郁药物治疗。