一例双相情感障碍，伴重度抑郁发作的诊治
肖攀攀精神心理科-精神科 主任医师
更新时间：2022-06-10 09:24
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病例摘要
【基本信息】女，18岁，学生
【发病原因】病因不明
【临床诊断】双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作
【治疗方案】予利培酮口服液1ml/d抗精神病治疗、喹硫平0.35g/d联稳定碳酸锂0.6g/d心境、，予舍曲林200mg/d抗抑郁，中医理疗等对症治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】双相情感障碍
【病案介绍】
现病史
患者2年前（2017年）（高二）疑因学习压力渐起反复心情差，不想动、疲惫、无兴趣、做什么事情都如行尸走肉，严重时在高三有一周余整日卧床不起，心情差严重时有轻生念头，但无相应行动。中途还有数次持续高涨、自信爆棚、精力充沛，专注力高，成绩优秀，持续4天左右。上述状态反复交替。约2个月前，患者处于低谷，心情差，孤僻少语，伴轻生念头。2019年10月28日，患者前往我院门诊就诊，当时诊断为“双相情感障碍”，予“喹硫平50mg/天、碳酸锂0.6g/天、舍曲林50mg/天”对症治疗。可坚持服药，服药后稍情绪好转，能坚持学业，期间可自行前往我院门诊复查，末次复诊时间为2019年11月21日，患者当日情绪波动、有服药**想法，当时调整药物方案为“喹硫平100mg/天、碳酸锂0.6g/天、舍曲林150mg/天”治疗。今日中午又有情绪崩溃，头晕恶心、胸闷心悸、发抖；伴饮食、睡眠差，夜间难以入睡；伴自残行为，用刀割伤手腕。家属觉其病情加重送其至我院门诊就诊，门诊评估患者有伤害自身的风险，拟“双相情感障碍”以“非自愿住院情形一”收入我院我科。此次发病以来，患者无高热、昏迷、抽搐，否认使用精神活性物质，否认头颅外伤，精神一般，饮食、睡眠如上所述，大小便正常。体重无明显变化。
既往史
体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、肺结核等传染病史。否认头颅外伤史，否认手术史，否认输血史。否认药物过敏史。
个人史：足月顺产，出生时无窒息缺氧，自幼生长发育如常，无吸烟、饮酒嗜好，无精神活性物质使用史。发病前性格外向，朋友多，发病后内向、少语。胞3行1。
家族史：父母两系三代中，否认有神经、精神疾病或者类似疾病的个体。
查体
T：36.6℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：132/82mmHg
查体合作。左手拇指包有创可贴，左手手腕可见数倒浅刮痕。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律75次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常。四肢活动正常，双下肢无水肿。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。四肢肌力、肌张力正常，肌力Ⅴ级，生理反射存在，病理反射未引出；脑膜**征阴性。
辅助检查
2019-11-21 急诊八项:葡萄糖 10.56 ↑mmol/L。离子三项(急诊):钾 3.48 ↓mmol/L,锂 0.71mmol/L。喹硫平、舍曲林血清药物浓度未回。胸片未见明显异常。精神检查：年貌相符、衣着整洁；意识清，时间、地点、人物定向力以及自我定向力正确；接触被动、合作。构音清晰，对答切题。可引出非言语性幻听，称耳边会听到“吱吱”等类似电流的声音，无言语性幻听；思维连贯，语量、语速、语调适中，未引出妄想体验。情绪低落，情感反应欠协调，诉近期心情差、闷闷不乐，但脸上洋溢着笑容，诉有多种**想法、计划，但笑着诉说这些内容时；伴动力缺乏、兴趣减退、社交退缩等不适，既往同样有多次类似的病史，常持续2周左右；承认既往有情绪高涨、自我评价高、精力旺盛、计划增多等表现，当时最多可持续约1周；另称情绪低落与情绪高涨一年内可交替4次以上。意志活动减退。注意力、记忆力、一般智能检查粗测无异常。自知力不全，认为自己有精神上疾病，但对疾病了解不全，被动配合住院治疗。
【诊治过程】
初步诊断
双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作
诊断依据
患者系青年女性，慢性间歇性病程，发病后间歇期社会功能尚可。本次因“渐起反复情绪不稳定2年，伴自残1天”。入院查体、神经系统检查检查未见明显异常，既往多次诊断为“双相情感障碍”。本次精神检查主要引获了情绪低落、**缺失、兴趣减退等抑郁综合征，另承认既往有精力旺盛、兴奋话多、自我评价高等躁狂综合征，同时引获非言语性幻听。综上所述，根据ICD-10标准，诊断初步考虑为“双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作”
鉴别诊断
1.脑器质性精神障碍：患者既往无脑器质性疾病，入院体查无明显特殊发现，予完善头颅影像学检查后排除脑器质性疾病所致精神障碍的可能性。
2.精神活性物质所致精神障碍：患者家属及患者本人均否认患者既往有精神活性物质使用史，入院我物质滥用筛查未见异常，可能性不大，基本排除。
诊治经过
入院后予完善各项相关检查，头颅MRI、消化系超声、泌尿系超声、心脏超声、心电图、胸片等检查未见明显异常。经三级医师查房后明确诊断，治疗上予利培酮口服液1ml/d抗精神病治疗、喹硫平0.35g/d联稳定碳酸锂0.6g/d心境、，予舍曲林200mg/d抗抑郁，中医理疗等对症治疗。今家属***要求办理出院手续，考虑患者目前病情稳定，评估无明显冲动伤人、毁物、自伤、**等风险，向家属交待出院相关注意事项。
诊断结果
双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作
【分析总结】
患者为青年女性，慢性间歇性病程，发病后间歇期社会功能尚可，总病程2年，精神检查发现存在情绪低落、**缺失、兴趣减退，自残念头等抑郁综合征，另承认既往有精力旺盛、兴奋话多、自我评价高等躁狂综合征，同时引获非言语性幻听，社会功能明显受损，依据ICD-10符合“双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作”诊断标准，治疗上，予抗精神病药物，稳定情绪和抗抑郁治疗，能够获得比较好的疗效。
拟讨论问题：
1、患者起病年龄比较小，病情有反复发作的倾向，对于患者的服药依从性问题，是一个长期的过程，加强心理治疗更有利于病情的恢复，但是心理治疗不是每个家庭都能够承受，怎么办呢？
2、患者为大一学生，虽然目前病情已经控制，但是目前的状况是学校老师担心患者病情不稳定，要求家人陪护或者办理休学手续，实际上患者家属长期陪护不太可行，因为有自己的工作要做，强制要求患者休学又可能会影响病情，这个社会问题怎么样解决比较好呢。
病例来源：爱爱医
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全部评论
心理内容方面的处理一定要找到对学习高度重视的驱动力。配合心理咨询，该患者的治疗会事半功倍，大大促进痊愈。
患者符合快速循环发作的标准，且每次兴奋话多的发作时间为1周到2周，从病历描述看，只是轻度躁狂，影响较小，然而抑郁对患者影响很大，有**的高风险。所以可以考虑在住院期间调整抗抑郁药物的量，使其抑郁不发做，毕竟轻度的躁狂发作对工作生活影响相对小。这个病本身数难治性疾病，两害取其轻。至于服药依从性和心理治疗，住院期间根据患者的人格特征，家庭背景，对疾病的认知配合适当的时机，也能加强患者服药的依从性。尽自己最大的努力，留最小的遗憾，尽力就好。
很好的一个病历，指导看看！
病历资料分析的很全面
对年轻患者尽早配合物理治疗即能缩短病程又能增强疗效，比如重复经颅磁治疗对改善认知功能，稳定情绪是非常好的治疗方法，值得临床推广！
除去药物对症状干预外，是否需要对其心理状态的辅导与治疗？包括他的人际关系，压力处理方式等问题。因为药物对改善症状是能起到积极作用的但是根本问题___心理问题不解决的话，他的症状是不是很难彻底疗愈的呢？
程红艳： 我认为是这样的
学校是否存在免费心理咨询项目呢
学校的心理治疗面对学生是不是免费的呢