【病案介绍】
主诉
乱语、凭空闻声、疑人害1周
现病史
患者1周前疑因家庭关系（受丈夫弟弟、丈夫弟媳、丈夫妈妈谩骂，说要让人打她）而开始出现明显乱语，敏感多疑，称有人跟踪她、迫害她，担心自己和家人的安全；伴凭空闻声，自言自语，如同与空气对答；伴夜间失眠，晚上东摸西搞，时而探头查看窗外情况，称有人要来伤害她，有人在外监视她。3天前，患者夜间无故冲出家门喊救命，诉她知道别人的秘密了，因此有人追杀她，到第二天早上八点才回来，曾报**局求救，警察查看后未发现可疑人物。今日患者病情加重，凭空对答、敏感多疑较前明显，伴砸物行为，家属觉其难以管理送其至我院门诊就诊，门诊评估患者有伤害自身和他人安全的风险，拟“精神障碍”以“非自愿住院情形二”收入我院我科。此次发病以来，患者无高热、昏迷、抽搐，否认使用精神活性物质，否认头颅外伤，精神一般，饮食、睡眠如上所述，大小便正常。体重无明显变化。
既往史
既往患有“椎间盘突出”，目前未服药治疗。否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。
个人史：足月顺产，出生时无窒息缺氧，自幼生长发育如常，无吸烟、饮酒嗜好，无精神活性物质使用史。平素性格好强，敏感多疑，经常怀疑丈夫在外有外遇，但无凭空闻声、疑人害、疑人跟踪等情况。胞6行5。
家族史：父母两系三代中，否认有神经、精神疾病或者类似疾病的个体。
查体
T：36.6℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：118/72mmHg
T:36.6℃ ,P:82次/分,R:20次/分,BP:118/72/mmhg。查体合作，右手皮肤可见擦伤，部分已结痂，无明显渗血渗液。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律 82次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常。四肢活动正常，双下肢无水肿。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；脑膜**征阴性。
辅助检查
精神检查：年貌相符、衣着整洁；意识清，时间、地点、人物定向力以及自我定向力正确；接触主动、合作。构音清晰，对答切题，言语啰嗦。未引出错觉、幻觉等感知觉障碍。思维稍显松弛，语量多、语速快、语调低；可引出被害妄想、被跟踪妄想、被监视妄想，称4月17日发现有人给自己发送短信，短信内容大致为有人想砍杀自己，称自己知道对方的秘密（具体不详，不愿意透露），问及能否提供短信，称太恐慌而删除了短信；另称10余天前，称自己察觉到对方有行动，称有人要迫害自己、在自己房子周围监视自己，在外跟踪自己，不知道对方是什么人，但肯定这个人是发短信的人，目前自己有该人的微信，该人仍间断发送短信、涂片要挟自己，声称短信是直接写出“杀害自己、杀人灭口”等字眼，但自己已删除了，这些短信未提供给警察；可引获关系妄想，认为路上的车是在跟踪自己。情绪焦虑，紧张、担心、不安，面带愁容，但未引获明显情绪低落或情绪高涨体验。意志活动减退。注意力、记忆力、一般智能检查粗测无异常。自知力缺失，否认自己有问题，认为自己一切问题都是这些人恐吓自己所致的，被动配合住院。
辅助检查：2019-10-25门诊血常规、急诊8项、心肌酶、血脂、甲状腺功能7项等检查结果无明显异常
【诊治过程】
初步诊断
精神障碍查因：急性而短暂的精神病性障碍？应激性障碍？心境障碍？
诊断依据
患者系老年女性，急性病程，发病后社会功能受损。本次因“乱语、凭空闻声、疑人害1周”入院。查体、神经系统检查检查未见明显异常。本次精神检查主要引获了被害妄想、被跟踪妄想、被监视妄想、关系妄想等妄想综合征。根据ICD-10标准，诊断初步考虑为“急性而短暂的精神病性障碍？应激性障碍？心境障碍？”。
鉴别诊断
1.脑器质性精神障碍：患者既往无脑器质性疾病，入院体查无明显特殊发现，故可完善头颅影像学检查排除脑器质性疾病所致精神障碍的可能性。
2.精神活性物质所致精神障碍：患者家属及患者本人均否认患者既往有精神活性物质使用史，可能性不大，基本排除。
诊治经过
入院后予完善各项相关检查，头颅MRI、消化系超声、泌尿系超声、心脏超声、心电图、胸片等检查未见明显异常。经三级医师查房后明确诊断为，治疗上予奥氮平20mg/d、利培酮口服液6ml/d抗精神病性症状等对症治疗，坦度螺酮片60mg/d抗焦虑，予奥沙西泮30mg/n助眠，同时予中医理疗等对症治疗。今家属***要求办理出院手续，考虑患者目前病情稳定，评估无明显冲动伤人、毁物、自伤、**等风险，向家属交待出院相关注意事项，予办理手续。总住院时间为48天。
诊断结果
1.偏执型精神分裂症
2.单纯性肾囊肿(右肾囊肿)
3.脂肪肝，不可归类在他处者
【分析总结】
患者因为乱语、凭空闻声、疑人害1周来我院就诊，入院后症状持续一月，精神检查存在思维松弛，被害妄想、被跟踪妄想、被监视妄想，关系妄想，情绪焦虑，意志活动减退，自知力缺乏，社会功能明显受损，可以排除脑器质性疾病以及躯体疾病所致精神障碍，也无精神活性物质使用史，根据ICD-10，符合“偏执型精神分裂症”的诊断标准。
病历思考：精神分裂症的起病年龄一般为青壮年，但是该患者起病年龄较晚，精神病性症状典型，需要排除器质性疾病的影响，入院后完善相关躯体检查后无异常发现，可以排除器质性疾病的存在，使用足量足疗程抗精神病药物系统治疗后疗效比较理想，复诊期间注意药物不良反应的存在并及时处理，同时需要家人的关心和督促，从事力所能及的活动有利于病情的进一步恢复。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
诊断：器质型精神病。仅代表个人观点