主诉

腹部胀痛十余天

现病史

患者近十余天来无明显诱因下感腹痛、腹胀，以右上腹及中上腹为主，伴纳差，伴嗳气、反酸，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，时有胸闷、气喘，自服利尿剂无明显好转，今来我院就诊，为进一步诊治，拟“肝硬化”收住入院。病程中患者无头晕、头痛，无视物旋转，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无尿频尿急尿痛。神志清，精神可，食纳睡眠差，大便正常，尿量少。

既往史

既往有乙肝肝硬化、腹水、脾大、门静脉血栓、胆囊结石病史，否认结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：79次/分，R：18次/分，BP：92/61mmHg

一般情况：神志：清晰，面容：无病容，体位：自主，步态：正常，检查合作程度：合作。肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：清，啰音：无。 心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：心律79次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹    部：正常，柔软，手术瘢痕：无，压痛反跳痛：无，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音未见异常。肛门直肠：痔核：未检查。 脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：压痛，活动度：正常，四肢：正常。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：腹部平软，无手术疤痕，未见肠型及腹部静脉显露，右上腹及中上腹部压痛，余腹无压痛无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下可及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。

辅助检查

腹部彩超：肝硬化图像，门脉高压伴门脉系统栓子形成，胆囊壁继发性改变，胆囊壁胆固醇结晶，腹腔积液，脾肿大。 血常规(病区):白细胞数 11.8(*10^9/L)↑，红细胞 2.86(*10^12/L)↓，血红蛋白 99(g/L)↓，血小板计数 217(*10^9/L) ，中性粒细胞% 0.898↑。

初步诊断

乙肝肝硬化失代偿；肝功能衰竭；低蛋白血症；腹腔积液；原发性腹膜炎；门脉高压性胃肠病； 脾大；门静脉血栓形成；肝肾综合征；慢性乙型病毒性肝炎；肝占位；胆囊结石伴感染；稀释性低钠血症

诊断依据

患者为老年男性，既往有乙肝病史；目前的主要症状为腹部胀痛十余天，结合查体：腹部平软，无手术疤痕，未见肠型及腹部静脉显露，右上腹及中上腹部压痛，余腹无压痛无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下可及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。结合.腹部彩超：肝硬化图像，门脉高压伴门脉系统栓子形成，胆囊壁继发性改变，胆囊壁胆固醇结晶，腹腔积液，脾肿大。 以及血常规(病区):白细胞数 11.8(*10^9/L)↑，红细胞 2.86(*10^12/L)↓，血红蛋白 99(g/L)↓，血小板计数 217(*10^9/L) ，中性粒细胞% 0.898↑诊断明确。

鉴别诊断

1.结核性腹膜炎：肝硬化腹水初起，且进展较快时，可有腹部胀痛，触诊有压痛，需与结核性腹膜炎鉴别。后者有结核中毒症状，腹部可有柔韧感，压痛及反跳痛，症状及体征持续不退，腹水性质为渗出液，极少数可为血性腹水。患者无结核病史，目前暂时不考虑。

2.癌性腹膜炎：腹腔脏器的癌瘤可转移至腹膜而产生腹水，年龄在40岁以上，起病快发展迅速，腹水可呈血性，腹水中找见癌细胞。患者有乙肝病史，目前首要考虑为乙肝导致的腹水，但是肿瘤导致的腹水还不能排除，需要进一步检查腹部核磁共振以及CT排除。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，全胸片：两肺纹理增多增粗，请结合临床。CT腹部：肝硬化、肝脏低密度影；腹腔脂肪密度不均、腹腔积液；胆囊密度增高；后腹膜结节；左肾低密度灶；心包增厚钙化；建议作增强CT扫描。彩超：慢性肝病；肝硬化；肝内多发低回声，建议进一步检查；脾肿大；门静脉增宽伴栓子形成；胆囊结石，内部增厚明显胆囊壁赘生物，请结合临床；腹腔大量积液。腹部MRI：肝硬化、肝脏多发硬化结节、肿块，MT可能；腹腔积液；门静脉左支充盈欠佳，考虑伴栓塞不除外；部分网膜增厚；胆囊结石；双肾囊肿；脾门区结节，副脾可能；后腹膜结节。血常规:白细胞数 11.8(*10^9/L)↑，红细胞 2.86(*10^12/L)↓，血红蛋白 99(g/L)↓，中性粒细胞% 0.898↑，中性粒细胞# 10.60(*10^9/L)↑；尿常规:白细胞 40(ul)↑；凝血酶原活动度 63.7(%)↓，D-D二聚体 >80000(ug/L)↑；血氨 53.6(umol/L)↑；钠 122.7(mmol/L)↓，氯 86.4(mmol/L)↓，尿素 13.41(mmol/L)↑，肌酐 210.5(umol/L)↑，尿酸 641.7(umol/L)↑；总胆红素 139.4(umol/L)↑，直接胆红素 132.6(umol/L)↑，白蛋白 28.2(g/L)↓，谷丙转氨酶 63(U/L)↑，r-谷氨酰转肽酶 381(U/L)↑；甘油三酯 1.72(mmol/L)↑；CA125 400.40(U/mL)↑；甲胎蛋白 41.54(ng/ml)↑；CA19-9 238.35(U/mL)↑；乙肝表面抗原-科美 >165.00(ng/ml) ，乙肝E抗体-科美 >26.40(NCU/ml) ，乙肝核心抗体-科美 >13.20(NCU/ml)；乙肝病毒DNA:4120000(IU/ml)↑；肌钙蛋白、血糖、癌胚抗原、丙肝抗体未见异常；经抗炎、保肝、护胃、利尿等对症处理症状好转，交代患者目前肝功能chiLd-pugh分级C级；无法行肝脏介入治疗，同时存在乙肝**活跃，建议出院后继续进行抗病毒治疗。

诊断结果

乙肝肝硬化失代偿；肝功能衰竭；低蛋白血症；腹腔积液；原发性腹膜炎；门脉高压性胃肠病； 脾大；门静脉血栓形成；肝肾综合征；慢性乙型病毒性肝炎；肝占位；胆囊结石伴感染；稀释性低钠血症

乙型肝炎是由于乙型肝炎病毒感染导致的疾病，主要表现为乏力、畏食、恶心、腹胀、肝区疼痛等症状，一般需要进行乙肝两对半以及乙肝病毒DNA检查来明确诊断。诊断明确后即需要进行正规的抗病毒治疗，该患者患乙肝多年，加上治疗不正规，导致目前出现了严重的并发症：乙肝肝硬化失代偿；肝功能衰竭；低蛋白血症；腹腔积液；原发性腹膜炎等疾病，入院后一般需要进行抗炎、保肝、护胃、利尿，维持水电解质平衡等对症支持治疗，同时需要检测乙肝病毒的**情况，需要结合进行抗乙肝病毒的治疗，另外乙肝也是导致肝癌的主要的原因，住院期间需要检测一下腹部的CT以及核磁共振以及相关肿瘤3指标，排除一下是否有发生肝癌的可能。治疗期间可能发生消化道出血、休克、肝肾综合症。血栓栓塞、肝昏迷等并发症，需要与患者家属及时沟通，加强监护，一旦发生上述并发症需要及时进行治疗，以免发生病情的迅速的恶化的现象。患者出院后嘱患者正规进行抗病毒治疗以及护肝利尿等治疗，定期复查肝功能以及乙肝病毒DNA，监测病情的变化。