【病案介绍】
主诉
右侧肢体麻木无力1年余，加重伴头晕3天。
现病史
患者缘于1年余前在安静状态下无明确诱因出现右侧肢体麻木无力症状，到秦皇岛市第一医院住院治疗，诊断为“脑梗死”，具体治疗方案不详，病情稳定后出院，仍有右侧肢体麻木无力症状。近3天来，患者自觉右侧肢体麻木无力症状加重，能持物及***行走，时有头晕，无头痛及视物旋转，咽部异物感，无吞咽困难。颈部僵硬，活动不利。在家未予治疗，为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
体质尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：77次/分，R：16次/分，BP：100/60mmHg
T:36.2℃ ,P:77次/分,R:16次/分,BP:100/60/mmhg。听力减退，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律77次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力略减退。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢IV期，右手IV期，右下肢IV期，肌张力正常，病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需***完成。
辅助检查
心电图：窦性心律，77次/分。头颅CT：左侧放射冠区腔隙灶，脑白质疏松。颈椎间盘CT：颈椎骨质增生。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（急性期） 2.颈椎病
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊、奥扎格雷钠静点口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂，氟比洛芬贴膏外用以舒筋止痛，肌氨肽苷静点以营养神经，川芎清脑颗粒口服、谷红注射液静点以活血化瘀，中药颗粒剂益气活血通络药物治疗。康复治疗予颈椎病推拿治疗、中频治疗以缓解颈部不适症状，超声波联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死（急性期） 2.颈椎病
病例来源：爱爱医
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