头晕患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-28 11:10
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【病案介绍】
主诉
头晕3天。
现病史
患者缘于3天前无明确诱因出现头晕，胀闷不适，无头痛及视物旋转，无恶心呕吐，无肢体麻木及活动障碍，无跌倒发作。颈部僵硬，活动不利。在家未予治疗，为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史5年，血压最高达220/100mmHg，未系统服用降压药物，“颈椎病”病史5个月，未予治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.2℃，P：68次/分，R：17次/分，BP：180/90mmHg
T:36.2℃ ,P:68次/分,R:17次/分,BP:180/90/mmhg。神清语利，无口角歪斜，伸舌不偏，口唇无发绀。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛，腰椎叩击痛。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查
心电图：窦性心律，68次/分，电轴左偏。头颅MR: 双侧基底节区及放射冠区多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩，右侧眼球萎缩、钙化。腰椎间盘CT：腰3/4椎间盘膨出，腰4/5椎间盘膨出并轻度后突出，腰5/骶1椎间盘变性轻度后突出。腰椎退行性病变。颈椎间盘CT：颈椎退行性病变，颈3/4、颈4/5、颈5/6及颈6/7椎间盘轻度后突出。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴左侧颈总分叉处斑块形成。
【诊治过程】
初步诊断
1.多发性脑梗死（急性期） 2.高血压病3级（极高危） 3.颈椎间盘突出症 4.腰椎间盘突出症
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊、奥扎格雷钠静点口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂，尪痹胶囊口服、氟比洛芬贴膏外用以舒筋止痛，吲达帕胺缓释片、硝苯地平控释片口服以降压，七叶皂苷钠静点以减轻神经根水肿，监测血压。中药颗粒剂平肝潜阳药物治疗。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流，中频治疗、激光治疗以缓解颈腰部疼痛不适症状。
诊断结果
1.多发性脑梗死（急性期） 2.高血压病3级（极高危） 3.颈椎间盘突出症 4.腰椎间盘突出症
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的头晕症状，无肢体活动障碍，可以通过头颅MR或者CT检查明确诊断。患者病情较轻，一般不会遗留后遗症。患者血压较高，是脑梗死的危险因素。要注意控制好血压，消除致病危险因素。可以使用活血化瘀药物治疗，促进侧支循环建立，改善脑部血液**，缓解头晕症状。出现颈腰部疼痛症状，可以采取局部理疗，减轻疼痛。
病例来源：爱爱医
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